临床运用黄芪的心得

小妙手中医馆

黄芪是今日应用最广泛的一种补药，因为它应用最广泛，所以有的人在临床上应用得漫无标准，超出了它的应用范围，这是不能发挥黄芪本来的长处的。

现在我根据古代翔实可信的文献记载，结合临床实践，归纳其适应症，非敢云必当，不过是启其端绪，愿与大家共同商讨，因为中医学术蕴藏实多，极待发掘，提出黄芪的应用问題供参考。

黄芪的应用：

(一)治疗慢性衰弱症：

在张仲景《伤寒论》中从没有用过黄芪，这一个问题，已很久没有得到解决。要说仲景不用黄芪？何以《金匮要略》中凡七见，而在《伤寒论》虽属三阴症，亦绝对不用？这必有它的理由。后来读邹澍的《本经疏证》谓《伤寒论》绝不用黄芪，假如汗出亡阳，一用黄芪，也是“闭门逐贼”。

所谓“闭门逐贼”，是以实表说黄芪，亦未能惬理餍心（说详后），自后反复研究《伤寒》《金匮》，发现《金匮》治虚寒证，除《呕吐哕下利病篇》治急遽性呕吐及下利病证两用四逆汤外，则概不使用。

仲景在《伤寒》则绝不用黄芪，在《金匮》则罕用四逆，是不是因为黄芪必须多服久服，才能有效，不象附子干姜，才下咽则其效立显呢？到现在还末敢妄下断语。可是就仲景的用药趋向上看，可以肯定说，黄芪对于急性衰弱病，绝无救亡于顷刻象附子那种慓悍捷疾的力量，而对衰弱性病则有它一定的疗效。

(二)治衰弱性肌表病：

《金匮要略》中用黄芪的七方，除黄芪建中汤治里虚外，其余六方，如黄芪桂枝五物汤、防己黄芪汤、防己茯苓汤、乌头汤、黄芪芍药桂枝苦酒汤、桂枝加黄芪汤等，皆治肌表水湿之证，且黄芪建中汤在日人浅田宗伯亦谓：“黄芪大抵为托表止汗祛水之用，此方可知亦以外体不足为目的也。”

按：黄芪建中汤主治“虚劳里急诸不足”，而“虚劳里急”，小建中汤也有主治之文，则黄芪是主治“诸不足者”，颇为明显。又仲景洽虚劳方首推薯蓣丸，而方中并无黄芪，足证黄芪非专治里虚之品。日人吉益东洞《药征》谓：“黄芪，主治肌表之水也”，可以说他看到了仲景用黄芪的诀窍，但专谓主治肌表之水，我认为尚有一间未达。

就《金匮》用黄芪论之，黄芪五物汤所治之“血痹”，不一定有水；黄芪建中汤所治之“诸不足”，也不一定有水；而桂枝加黄芪汤所治之黄疸，更不一定有水。可是这三个方虽不必治水，确系治肌表之不足者。再以黄芪治自汗盗汗证之，它能治自汗盗汗是治表虚，绝非治水。

周岩曾有解释说：黄芪补表而不实表，不实表故不能止汗。……

缪仲淳谓“黄芪功能实表，有表邪者勿用。岂知黄芪惟不实表，故表邪亦有用之者。如《本经》之用排脓止痛，《金匮》之治风湿、风水、黄汗，皆堪为不实表之据。若伤寒之邪，宜从表泄，黄芪虽不实表，而亦无解表之长，且有补虚羁邪之患，断非所宜也。”

综合以上诸人的说法，对黄芪是有深一层的认识，比较东洞的说法为优。盖黄芪治肌表衰弱，是从仲景用黄芪诸方归纳出来的。肌表组织之能力恢复，则停水自去，汗出止，水去汗止，是其结果，并非其因，东洞谓主治肌表之水，乃倒果为因，未能说明黄芪真实功用。

观《神农本草经》黄芪主治大风，《金匮·血痹篇》黄芪五物汤主治外症身体不仁如风痹状。结合中医之言风，及风痹之用黄芪，实开后人以黄芪治瘫痪之成法。《千金翼方·中风篇》之大八风汤，主治毒风顽痹，手足不遂，身体偏枯，半身不遂不仁；又三黄汤主治中风手足拘挛，百节疼痛：又黄芪酒主治偏枯；黄芪酒主治八风十二痹，皆是黄芪治瘫痪之明证。黄芪之于神经系统疾患之瘫痪麻木消削肌肉等确有效，且大症必须从数钱至数两，为一日量，持久服之，其效乃显。

(三)治中气下陷：

中气二字始见于《灵枢·营卫生会篇》及《灵枢·口问篇》，《营卫生会篇》曰：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈，并咽，而布胸中”，《口问篇》曰：“中气不足，溲便为之变，肠为之苦鸣。”腹肠为脾胃所司，苦泄与鸣，中气下陷，亦即脾胃之下陷。

《素问·太阴阳明篇》曰：“今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以主，故不用焉。”是水谷之气生于脾，可称脾气，亦即中气。常见人因饥饱劳逸过度，以致发生体倦盗汗，言语眼视无力，食少无味，微热心烦，脉虚大等症。其原因多系脾胃内伤，谷气不胜，中气虚馁，体力为之不足。

谷气见于《灵枢·刺节真邪篇》：“真气者，所受于天，与谷气并而充身者也。”后人解谷气为五谷之精气，通会于肌腠之元真，脾胃之所主。李东垣本着《内经》各篇脾胃之说，并作《脾胃论》，以治当时现实常见病症，甚有功于世。

其中尤以创制之补中益气汤，能补中气，亦即是能补脾胃之气，通会肌腠之元真（腠、是组织之罅隙，元真，即所谓“真气”）以之治饥饱劳役，脾阳下陷，气怯神疲之疾患〔多见于当时因“啖食蔬粝”）及疟久脾虚，清气不升，寒热不止者，每有显效。但补中益气汤之补脾胃的虚馁，乃方中参术的职事，黄芪是负鼓荡谷气以充肌表力量之职责者，东垣谓内伤者，上焦阳气下陷为虚热，非黄芪不可。

然则补中益气汤之应用黄芪，仍未出仲景用黄芪之范畴，不过在视乎方剂的组织法度与配伍品味如何，而随宜的发挥其振起肌表衰弱的能力罢了。有的人提出治虚损膀胱有热尿血不止者，于蒲黄丸中，用黄芪固下焦之卫，认为这样地黄麦冬始得合奏清热之功，并借其升阳以达表，而水府之热，遂以投清热而除，这是善于组织与配伍的。

后人于补中益气汤中加知母、黄柏，以治清阳下陷之尿血；加赤石脂，以治气虚之慢性脱肛；加龙骨、牡蛎、茜草、海螵蛸，以治脾气下陷之带浊症，都有效验。中气下陷的患者，常有小腹重坠感，在劳作时更显，且同时表现呼吸短促，这时投以补中益气汤或张锡纯之升陷汤（是根据东垣补中益气汤所制出的，方为黄芪、升麻、柴胡、桔梗、萸肉、党参等）颇有捷效。

(四)治痈疽久败疮：

《神农本草经》：“黄芪，味甘微温，主痈疽久败疮，排脓止痛，大风，癞疾，五痔，鼠瘘。”张寿颐曰：“黄芪为固表主药，甘温之性，专走肌肉皮肤……张隐庵谓痈疽日久，正气衰微，故为久败……溃久元虚，或虚寒之体，可以四君、六君、保元，归脾等方，随宜择用。”此外，有谓黄芪用于肾炎，可以消除尿蛋白，用于消渴症（糖尿病）可调节新陈代谢。

黄芪的禁忌：阴虚身热者勿用。表实有热，积滞痞满者忌。上焦热甚，下焦虚寒，及病人多怒，肝气不和，痘疹血分热甚者，均忌。朱丹溪说：“黄芪补元气，肥白而多汗者为宜；若面黑形实而瘦者服之，令人胸满，宜以三拗汤泻之。”按：胸满用陈皮亦可解，在黄芪方剂中佐以陈皮，可免胀满之弊。

黄芪体质是对适用大量黄芪及其类方的患者的一种略称。其人多面色黄白或黄红隐隐，或黄暗，都缺乏光泽。浮肿貌，目无精彩。肌肉松软，腹壁软弱无力，犹如棉花枕头，按之无抵抗感以及痛胀感。笔者称之为“黄芪腹”。平时易于出汗，畏风，遇风冷易于过敏，或鼻塞，或咳喘，或感冒。易于浮肿，特别是下肢肿，手足易麻木。舌质淡胖，舌苔润。这种人即《金匮要略》所谓的“骨弱肌肤盛”的“尊容人”，本人则称之为“黄芪体质”。用中医的话来说，那就是阳气虚馁，水谷不化精微，而变为水湿痰滞留体内了。这就像一片沼泽地，水汪汪，湿漉漉。这种体质的形成，除与遗传有关外，尚与缺乏运动，营养不良，疾病、衰老等有关。中老年中这种体型尤为多见。根据本人经验，凡是黄芪体质的心脑血管疾病，大多需要使用黄芪。显然，他需要使用黄芪，而且是大量。那么，黄芪类方有不少，应该选择何方？我认为需要用黄芪桂枝五物汤。这是一种古代治疗尊容人血痹这种疾病的方。组成很简单，黄芪三两、桂枝三两、芍药三两、生姜六两、大枣十二枚。水煎后服用。什么叫血痹？就是四肢麻木疼痛。张仲景发现，这种病就是那种养尊处优的尊容人最容易得。由于好逸恶劳，饮食肥美，这些人大多体胖肉松，稍一活动，即汗流浃背，气喘吁吁。而且，对风寒特别敏感，稍一受凉，即关节疼痛，活动受限。稍坐一会，又身体麻木。现在看来，所谓的血痹，大多是中老年人常见心脑血管疾病及骨关节退行性病变。如高血压、动脉硬化、冠心病、心绞痛、椎基底动脉供血不足等应用的机会较多。尤其是那些舌体比较胖，肌肉松软，一动就气喘，两下肢浮肿的中老年患者，我常用，多有效果。