贵要静脉转位重建流出道——，挽救即将被抛弃的瘘

胡军建

患者，女，67岁，慢性肾衰竭，尿毒症，高血压，一年前开始留置右颈内静脉临时导管血液透析，同期建立左前臂头静脉—桡动脉端侧吻合自体内瘘。2月后内瘘成熟，穿刺内瘘透析，拔除临时导管。半月前，内瘘流量差，功能不良，外院行超声引导下PTA治疗，治疗后内瘘仍存在震颤及杂音弱，穿刺流量不足150ml/min,透析后止血困难等问题。

体格检查：左上肢触诊内瘘回流静脉质偏硬，弹性较差，桡动脉及尺动脉搏动正常，内瘘触及微弱震颤，以搏动为主，杂音细弱。Allen试验阴性，扎止血带未触及上臂头静脉，可触及贵要静脉，弹性良好，肱动脉搏动有力。

彩超检查：自吻合口向近心端探查内瘘，内瘘为前臂正中静脉—桡动脉端侧吻合，吻合口大小4.26mm，内瘘吻合口后1cm管腔狭窄，最窄管腔内径1.2mm，狭窄长度0.9cm，狭窄后段管腔清晰，内膜欠光滑，回流静脉扩张，参考直径3.1mm，回流静脉管腔增厚，探头可压闭，回流静脉至肘关节处静脉血管信号消失，未探及头静脉支及贵要支静脉，内瘘经穿静脉至肱静脉回流，上臂贵要静脉信号良好，直径2.1mm，肱动脉直径3.78cm，血流信号良好，内瘘RI1.0，CDFI主波反向。

我们肾内科张世强医生术前超声检查报告。

术前内瘘示意图

治疗方案：因各种原因暂不考虑移植物内瘘。家属要求留置长期导管，放弃这个瘘管。因患者曾经留置2个月临时导管，不排除中心静脉病变，需要CTV或DSA造影，甚或需要PTA后留置导管，经过反复沟、有效沟通后作为次选。首选贵要静脉转位至肘关节下原瘘静脉，建立流出道，然后根据情况选择重建原内瘘吻合口，原内瘘吻合口后I型狭窄切除重建或者PTA。

手术方案：左上肢动静脉内瘘探查+前臂贵要静脉转位+重建术。

描记贵要静脉走行，并计划隧道走行，以及转位后吻合部位。

臂丛麻醉。沿前臂尺侧贵要静脉间断切开皮肤，三个小切口，游离贵要静脉9cm。可以选择一个长切口，但最好选择多个小切口。切口最好不跨关节。贵要静脉游离至肘关节上水平，结扎沿途全部属支。

游离原瘘静脉

结扎贵要静脉远心端，并切断，示意隧道走行部位。

贵要静脉注射肝素盐水，肝素盐水液压扩张，注意缓慢（悠着劲儿）扩张，观察有无漏血的细小分支，观察血管姿态，避免扭曲。液压扩张后，血管内充满肝素盐水。

自造隧道器：引流管

应用18F引流管作为血管隧道牵引器，标记好位置，方向。

血管钳从原瘘静脉切口处穿到贵要静脉切口，钳夹引流管钝头，通过隧道。

穿过皮下隧道的引流管

3-0丝线一端扎贵要静脉断端，另一端扎在黄色的血管阻断带上，血管阻断带穿过引流管，牵引扎线以及贵要静脉通过引流管，顺利到达目标位置。注意血管保持注水充盈状态，防止扭曲。

抽出引流管，贵要静脉成功与原瘘静脉汇合。

“动脉”（原瘘静脉）侧壁剪开，与贵要静脉端吻合。注意确认调整好贵要静脉姿态无扭曲后，将贵要静脉与原内瘘回流静脉做端侧吻合。

开放血流后，原内瘘搏动，转变为震颤，但较弱。考虑必须处理I型狭窄。鉴于经济原因以及患者对于PTA的不信任，果断采取切除I型狭窄段，头静脉—原内瘘吻合口近端桡动脉端侧吻合，重建吻合口。吻合血管之前，注意静脉内注入肝素盐水，观察通畅情况及有无渗出，特别是隧道内有无渗出，确认无异常后吻合血管，开放血流，整体观察回流静脉张力情况，并测量两个吻合口距离，回流静脉触及震颤良好，观察无渗血，缝合皮肤，术闭。

相比较于留置长期导管，即使转位静脉段狭窄发生率高，远期可能需要PTA，贵要静脉转位再造流出道，重建通路，应该是更好的选择！

挽救了被将要抛弃的内瘘！

术后内瘘示意图。

1.游离贵要静脉时注意结扎属支，尽可能使用细于5-0尼龙线或细丝线，结扎时注意勿贴紧主干，避免限制静脉扩张并导致局部狭窄。

2.液压扩张时一定要注意缓慢扩张，特别是长段转位或者搭桥血管，发现渗漏需要及时修补。

3.建立隧道最好使用专业隧道器或长弯血管钳，血管钳损伤较大，做隧道时避免大力扩张隧道，防止出现局部血肿压迫血管。就地取材，灵活应用，也能有好效果。

4.为防止静脉在隧道内扭曲，可利用静脉上结扎线进行简易标记，转位后冲生理盐水，观察血管充盈情况

5.术后定期彩超随访，并规划穿刺区域。