肾动脉夹层动脉瘤腔内介入治疗

张婧娴山西省人民医院介入科

　　男，46岁，无明显诱因突发上腹部部撕裂样疼痛3小时，入我院急诊。查体未见特殊异常体征，化验检查，未见明显异常。行腹部增强CT及血管成像，考虑左肾动脉动脉瘤。

既往有高血压病史，药物控制血压于正常范围。无糖尿病及风湿免疫病史。无吸烟、饮酒史，无牛羊接触史。无家族史。

　　仔细阅读CT片，动脉瘤之间似有内膜嵌合，考虑肾动脉夹层动脉瘤形成，决定行左肾动脉夹层瘤介入治疗。

左肾动脉造影

左肾动脉3D造影示左肾上级分支局限性偏心性扩张，形成宽基底夹层动脉瘤

病例分析

结合病史、辅助检查结果，诊断：自发性肾动脉夹层。

宽基底动脉瘤（或夹层动脉瘤）介入治疗（腔内治疗）方法：1、借鉴胸腹主动脉瘤治疗方法，覆膜支架植入，行腔内隔绝术；2、借鉴颅内宽颈动脉瘤治疗方法，行裸支架辅助下，瘤腔内填塞弹簧圈，封闭瘤腔。由于该动脉属肾动脉上级分支，直径较细（3.8mm），长约2cm，无与之相匹配的腹膜支架可选择。决定行第二种方法：支架辅助下动脉瘤弹簧圈栓塞术。

术前给予双抗（阿司匹林100mg、氯吡格雷75mg口服）。监测控制血压，卧床，保持大便通畅。3天后行介入治疗。

　　术后继续双抗治疗，加用低分子肝素预防量抗凝治疗3天。化验肌酐，尿素氮，凝血，血常规均正常，患者出院。

文献阅读

肾动脉夹层(renalarterydissection)是指发生于肾脏动脉的内膜剥离症。目前根据已知病因，可分为外伤性、退行性、动脉硬化性、先天发育不良性、自发性肾动脉夹层。自发性肾动脉夹层(spontaneousrenalarterydissection，SRAD)是自发性肾动脉内膜剥离症，是导致急性肾梗死的少见原因之一。近年来，由于血管影像学检查的进展和普及，SRAD逐渐被人们所认识。

SRAD病因尚不明确，Lacombe等认为内膜破裂或滋养血管破裂导致的壁间血肿与SRAD发生有关。据文献报道已知危险因素有突发恶性高血压、严重动脉粥样硬化、肌纤维发育不良、马凡综合征、Ehlers—Danlos综合征等。SRAD主要发生在40～60岁之间吸烟男性；患病率男女比例为4：1～10：1，多发生于单侧病变，双侧病变极为少见。SRAD患者临床表现缺乏特异性，主要临床表现为严重的高血压、腹痛、高热、血尿、蛋白尿伴或不伴急性肾功能衰竭。其中腹痛为最为常见临床症状，常表现为类似肾绞痛性质的疼痛。肾动脉造影是目前诊断血管病变的金标准。

SRAD治疗：目前尚无SRAD的临床治疗指南。治疗以控制高血压、改善血供、保护肾功能为原则。方法包括药物、腔内介入和外科手术治疗。

SRAD的腔内治疗借鉴肾动脉瘤的腔内介入治疗方法。传统腔内介入治疗包括弹簧圈栓塞术、载瘤肾动脉分支栓塞术和覆膜支架植入术等。目前腔内介入治疗仍存在一些不足。对于肾动脉一级或二级分支动脉瘤，单纯弹簧圈栓塞常伴有远端肾实质梗死，原因可能是弹簧圈脱出肾动脉瘤导致异位栓塞末端肾动脉。支架辅助弹簧圈栓塞技术的应用，尤其在颅内动脉瘤方面取得了令人满意的疗效。颅内动脉瘤常位于基底部分支动脉内，支架辅助弹簧圈治疗既能完美填塞动脉瘤，又能保留分支动脉血供，目前已是该类疾病首选方案。肾动脉瘤同颅内动脉瘤具有相似形态，因此在治疗过程中有一定的共性。卫任等研究认为支架辅助弹簧圈栓塞治疗肾动脉瘤安全有效，尤其是对宽颈动脉瘤。目前支架辅助弹簧圈栓塞技术已广泛应用于腹部、骨盆动脉瘤等。

腔内介入治疗创伤小、并发症发生率和复发率低，目前已成为肾动脉瘤治疗的一种主要手段。SRAD治疗需要根据患者病情选择合适的方法。腔内修复是首选的血管重建方法，有助于控制血压和改善肾功能。（