妊娠期异常腹痛

雪儿

一.概述：

妊娠是胚胎和胎儿在母体内生长发育至分娩的过程。要经历妊娠早期，妊娠中期，妊娠晚期，10月的漫长煎熬。身体各个器官组织会发生一系列的变化来适应胎儿生长发育的需要。其中生殖系统，乳房，循环系统，血液，泌尿系统，消化系统，内分泌系统，皮肤及新陈代谢的变化，还有骨骼，关节，韧带以及神经系统的一系列变化。当这些系统不能适应妊娠时，身体将会出现一些病理性的异常改变，我们今天主要讨论妊娠期的异常腹痛。

二.腹痛的非产科因素

1.急性胃肠炎:

主要表现上吐下泻，通过问病史，有不洁的饮食史。体检精神差，纳差，查大便结果即可诊断。治疗以补水，补液维持电解质平衡为主。口服黄连素等中成药，控制辛辣刺激类的饮食，一般即可得到及时控制。

2.急性阑尾炎：是妊娠期最常见的急腹症。多发生在妊娠6个月内。妊娠期增大的子宫使阑尾向后向上向外移位，典形的右下腹痛表现不明显，我们常用排除法，通过请外科会诊，白细胞异常增高，B超检查阑尾区特别是化脓性的阑尾有包裹积液暗区表现等。一经确诊，多以手术治疗。

3.妊娠期胆囊炎:临床表现为上腹痛并有暴饮暴食饮食史，胆汁酸增高。 B超检查可确诊。严重的需手术治疗。

4.急性胰腺炎:多发生在妊娠晚期。表现为恶心呕吐上腹痛。起病急，并发症多，病死率高，治疗困难，是产科的危急重症。根据典型的临床表现及血尿淀粉酶异常升高达三倍以上 ，CT检查并可确诊。处理以保守治疗。重症者24~48小时内手术。

5.肠梗阻:以腹痛腹胀为主。严重者腹部有肠型。肠鸣音减弱或消失。肛门停止排便排气。既往多有手术史。轻者可保守治疗，重者需手术治疗。

6.泌尿系结石:妊娠期受孕激素影响，输尿管蠕动减弱。子宫增大压迫膀胱排空延迟。肾血流量及肾小球滤过率增加。以及右旋子宫孕妇易患右侧肾积水，肾炎。早期出现尿频，晚期甚至出现尿失禁。临床表现腹痛腰痛。甚至叩击痛。小便有隐血血尿红细胞及白细胞。治疗可用654_2，硫酸镁，间笨三酚可得到缓解。并辅以头孢类抗炎治疗。如果结石大卡住输尿管可能需要手术。如果疼痛实在不能缓解，肾积水严重可以用三腔管缓解引流积水。出生后再取出。

7.妊娠合并子宫肌瘤:通过询问病史，早期B超即可诊断。多因肌瘤发生红色变性引起腹痛。发生机制不清，可能与肌瘤内小血管退行性变，引起血栓及溶血血红蛋白渗入肌纤维间有关。腹部可触及压痛，脂肪薄者并可摸到凹凸不平。可用抗凝治疗，对症处理。多可通过保守治疗缓解。

8.卵巢囊肿蒂扭转:多在妊娠早，中期发生。最早发现孕9周的，腹痛明显，做了开腹手术，术中发现卵巢囊肿蒂扭转坏死，做了切除。也可以腹腔镜治疗。切记注意血栓的发生。腹痛轻者也可保守治疗。临床上也有发现早期十几公分的囊肿一直保守到足月分娩手术的。

9.腹腔粘连出血:妊娠晚期出现的一种特殊性罕见的腹痛。不易诊断，多在手术后发现。孕妇可能有不孕，慢性盆腔炎，子宫内膜异位症等病史。妊娠晚期因子宫增大，不规则宫缩导致粘连撕裂大出血。多以手术治治疗。

病例一

腹腔粘连导致妊娠晚期腹腔出血一例

孕妇36岁，双胎妊娠，孕33周。因右上腹部持续性剧烈疼痛1小时来院就诊。查体发现患者生命体征正常，腹肌紧张，上腹部压痛、反跳痛明显，胎心监护良好。患者4天前有过类似表现，突发性上腹疼痛数分钟立刻来产科就诊，产检没见明显异常，没有急腹症表现，B超排除胎盘早剥，观察十几分钟后症状缓解予以回家观察。因“妊娠33周，双胎妊娠；急腹症待查”予以剖宫产及剖腹探查术。进腹腔时见腹腔出血约500ml，新鲜血液，有凝血块。胎儿情况良好，没有胎盘早剥，排除子宫卒中。上腹部探查见子宫底部和子宫后壁广泛与腹腔肠管、大网膜等粘连，并见粘连部位撕脱现象，子宫底部和后壁广泛面积的出血，清除积血约500ml，患者又因宫缩乏力（双胎妊娠；未到临产时机；羊水偏多等）表现为子宫橡皮样变，压迫止血效果欠佳。我们在促进宫缩的同时（按摩、冷热水交替湿敷子宫、宫缩剂应用等）予以缝合和压迫止血，持续战斗约2小时（抗休克、输血、全身支持疗法等），子宫表面出血基本得到控制，其中子宫表面出血约2000ml。术后予以腹腔放置引流管观察。术后4天，患者恢复良好，生命体征正常，引流液不多，子宫收缩好。

分析：产妇腹腔出血的原因，应该是子宫与腹腔常规、大网膜等广泛粘连，在妊娠期间尤其是妊娠晚期，随着子宫的增大、不同程度的宫缩等因素导致粘连带的撕裂而出血，而表现为急腹症。临床大夫应该加以重视。

病例二

三，腹痛的产科因素

1.子宫破裂:是产科的严重并发症。直接威胁母儿生命。一旦发现应立即手术。孕妇多有手术史，宫腔镜操作，宫角妊娠，输卵管妊娠手术史。多次人流，取环手术穿孔，子宫先天性的发育异常，局部的血管丛裸露瘀曲，肌层发育异常等。多发生在妊娠晚期。分为部分破裂和完全性子宫破裂。临床表现为腹痛。部分破裂者症状可能不明显，但根据病史体检及体征 B超可协诊。一旦怀疑子宫破裂者，应立即手术，宁可错杀一千，也不能使一人漏网。

2.胎盘早剥:是妊娠晚期的严重并发症。发展迅猛，若不及时处理，可危及母儿生命。临床上容易误诊，很难诊断。B超只能只能确诊50~60%。必须反复结合症状，病史，临床表现，体征，结合胎心监护来协助诊断。根据出血的类型分为显性剥离和隐性剥离，临床分为4级。零级一级可在严密观察下，经阴道分娩。二级三级需立即手术，并预防并发症的发生。

3.静脉血栓:脾静脉血栓，门静脉血栓，肠系膜上下静脉血栓。非常凶险。临床上发现在手术台上直接挂了的。还有产后两天发现是上矢状窦静脉血栓也挂了。血栓性疾病太可怕了，一旦遇上是患者的厄运，也是医生的噩梦。

四.总结:妊娠期腹痛是一个复查的过程，是最让产科医生头痛的问题。它可以单独存在，也可以几种疾病合并存在。产科医生要拓展思维，要像内科医生一样思考问题，像遗传医生一样分析问题，像外科医生一样解决问题，像心理医生一样讨论问题，充分评估，确保母儿平安。