为什么诊断功能性消化不良前需要检测和根除幽门螺杆菌？

青海康乐医院消化内科

功能性消化不良（FD）是一种常见的功能性胃肠疾病[1]，其发病率较高，在人群中的患病率为10%～30%，约占消化道疾病就诊量的40%[2]。尽管FD十分常见，但其病因和发病机制仍未完全阐明，其中，幽门螺杆菌（Hp）感染在FD致病因素中的地位尚不清楚。然而，2005年美国胃肠病学会消化不良处理评估报告指出：总体而言，在FD治疗中已确立疗效（与安慰剂治疗相比）的方案是根除Hp和抑酸治疗[3]。

因此，人们不禁产生疑问，为什么在不确定Hp与FD间相关性的前提下，还要推荐对FD患者进行Hp根除治疗呢？

回答这一问题，首先需要了解消化不良基本概念的变迁，这样才能有助于正确认识根除Hp在消化不良处理中的应用。

早年，根据2006年发布的功能性胃肠病罗马Ⅲ标准[4]，消化不良是指一组表现为上腹部疼痛或烧灼感、餐后上腹饱胀和早饱感的症候群。消化不良可分为未经调查的消化不良和已经调查的消化不良。已经调查的消化不良又分为器质性消化不良，包括：消化性溃疡、胃食管反流病、上消化道肿瘤、胆道疾病、胰腺疾病、食物或药物不耐受和FD。而需要注意的是这里指的FD是广义上的概念，其不排除慢性胃炎和Hp感染（如图1）。

1、为什么FD可以不排除慢性胃炎呢？

慢性胃炎强调胃黏膜组织学改变，多数患者（75％～85％）并无消化不良症状[5]；而FD则强调消化不良症状，部分患者可无慢性胃炎。

2、早年针对FD的诊断中为何不排除Hp感染呢？

Hp感染者中多数无消化不良症状，无Hp感染者也可以产生消化不良的症状，因此，Hp感染与消化不良的因果关系就存在了疑问，无法仅根据消化不良症状的有无来判断FD的患者是否存在Hp感染。

2015年《幽门螺杆菌胃炎京都全球共识》[6]提出上消化道内镜检查明确Hp相关消化不良的概念。共识指出，根除治疗后，如果患者症状改善，并持续缓解6～12个月，就认为是Hp相关消化不良；如患者症状无改善，则称为FD。如患者根除治疗后症状短期得到改善，但不足6个月症状复发，也称为FD。

这样，原来广义的对于FD的分类就应该得到相应改变，Hp相关消化不良则应归为器质性消化不良。

3、为什么诊断FD前需要检测和根除Hp？

我国共识推荐[3]，在做出可靠的FD诊断前，必须排除Hp相关消化不良。而执行这一策略，首先需要临床医生检测出患者是否有Hp感染，阳性者予以根除治疗；在根除Hp后症状明显改善，且得到长期（>6个月）缓解的患者，则归于Hp相关消化不良，这部分患者则不再属于FD。因此，临床医生要对FD进行明确诊断，必须要检测和根除Hp。

4、Hp “检测和治疗”，一种高性价比的消化不良治疗策略

对于Hp阳性消化不良患者，根除治疗是最经济有效的方法，因为1次治疗可获得长期效果。功能性胃肠病罗马Ⅳ标准也接受上述观点[7]。京都共识推荐根除Hp作为消化不良处理的一线治疗，因为这一策略不仅疗效相对较高，而且可以预防消化性溃疡和胃癌，减少传染源。

然而，我国在上世纪90 年代应用标准三联方案Hp根除率可高达90%或以上[8]，但即使现在应用含铋剂四联的方案，根除率也多波动在70%～85%间，难以达到85%以上的满意效果[9]；而与我国形成对比的是，日本Hp的根除率已从2015年的78.5%逐步升至2018年的90.1%[10]。

因此，当前Hp根除治疗仍存在未满足的临床需求。良好的根除方案应实现根除率>90%的目标[11]，其中，充分地抑酸治疗对Hp的根除至关重要。研究显示，Hp的活性受胃内pH值的影响，当pH值为4～6时，Hp可以存活，但是不能繁殖；而当pH值为6～8时，Hp处于繁殖状态，只有在此时，抗生素才对其有根除作用。另一项研究也表明，当24小时中位pH＞6时[12-14]，大部分患者根除治疗可以获得成功，无论Hp对克拉霉素是否敏感。

目前的PPI很难实现最佳抑酸效果[15-16]，是影响我国Hp根除率的原因之一。因此，未来应用更能达到理想抑酸标准的药物，对于提高抗菌药物的疗效，提高Hp根除率具有显著作用。能够大大减少Hp感染导致的慢性胃炎、胃癌等相关疾病带来的负担，无论对于患者个体还是社会，都具有重要的意义。