蛛网膜下腔出血

林荃

蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，临床上将蛛网膜下腔出血分为外伤性（继发性）与非外伤性（自发性）两大类。

非外伤性蛛网膜下腔出血是一种常见且致死率极高的疾病，病因主要是动脉瘤，约占全部病例的85%左右，其他病因包括中脑周围非动脉瘤性出血、血管畸形、硬脑膜动-静脉瘘、凝血功能障碍、吸食可卡因和垂体卒中等。

近年来，血管介入技术、诊断方法与围手术期处理均有较大进展。但是，蛛网膜下腔出血患者的预后仍然较差，病死率高达45%，且存活者的残疾率也较高。

流行病学

SAH的好发年龄在40～60岁（平均≥50岁），也可以发生在童年或老年，男女比例为1:1.6，其差异可能与激素水平相关，晚育及月经来潮(初次月经)较晚的女性患蛛网膜下腔出血风险较低。

发病率

发病率为9.1例/10万人。美国脑血管疾病患者中约5%为蛛网膜下腔出血，动脉瘤性蛛网膜下腔出血的患病率为80/10万。动脉瘤治疗后每年新生动脉瘤的比例为1%-2%。

好发人群

有动脉瘤、高血压、吸烟、酗酒、家族史情况的人群，女性患者多于男性患者，40-60岁年龄段人群。

疾病类型

临床上将蛛网膜下腔出血分为外伤性（继发性）与非外伤性（自发性）两大类。

外伤性（继发型）

外伤损伤脑血管，引发脑血管破裂，血液通过破裂的血管进入蛛网膜下腔，引发一系列病症。

非外伤型（自发型）

动脉瘤及畸形脑动脉、高血压等造成脑血管破裂，血液通过破裂的血管进入蛛网膜下腔，引发一系列病症。

并发症

本病主要并发症包括再出血、脑血管痉挛、脑积水等，其他并发症包括低钠血症、呼吸功能障碍、高血压、心电图异常、发热、血糖增高、贫血、血小板减少症（血小板减少）、深静脉血栓形成和肺栓塞（在深部静脉产生血栓，血栓通过血流到达肺部，堵塞肺部血管）、头痛等。

再出血

发生率：2周内累计再出血率20%-25%，1个月时为30%，6个月时为40%，以后每年为2%-4%。

预防方式：抗纤溶药物可用于防止再出血。控制血压也是防止再出血的措施之一。一般情况下，收缩压低于160 mmHg是合理的治疗目标。

脑血管痉挛

发生率：动脉瘤性蛛网膜下腔出血发生后，血管造影可发现30％-70％患者出现血管痉挛。

预防方式：维持血容量和血压，早期应用钙通道阻滞剂，早期手术去除动脉瘤。

脑积水

发生率：约15%-20%。

应对方式：可使用乙酰唑胺或手术方式进行防治。

低钠血症（血清钠低于135mmol/L）

发生率：约为10%-30%。

应对方式：及时检测血钠水平。氟氢可的松可纠正低钠血症及体液平衡。3%的氯化钠溶液或5%的白蛋白也可有效改善低钠血症。

呼吸功能障碍

虽然很少发生，但潜在的神经损伤可继发相关疾病，因此呼吸监测仍为第一要务。

预防方式：保持呼吸道通畅，给予吸氧。

高血压

应对方式：监测血压。应用降压药物，控制血压保持在收缩压<160 mmHg和平均动脉压>90 mmHg。

心律失常

发生率：发病2天内发生率约66%。

应对方式：给予心电监护。若出现心律失常，给予纠正心律失常治疗。

发热

发生率：最常见。

预防方式：及时治疗蛛网膜下腔出血，若出现发热，给予退热治疗。

血糖增高

应对方式：及时进行血糖监测。一般建议空腹血糖控制在10mol/L以下。除遵医嘱药物治疗和管理日常饮食生活降血糖以外，还需积极治疗原发病即引起血糖增高的蛛网膜下腔出血。

贫血

常见。

应对方式：及时检测血常规。治疗贫血应谨遵医嘱，补充血容量或输注红细胞，另外积极治疗原发病，即引起贫血的蛛网膜下腔出血。

贫血诊断标准：成年男性血红蛋白（Hb）<120g/L，成年女性（非妊娠）Hb<110g/L，孕妇Hb<100g/L。

血小板减少症

发生率：肝素诱发的血小板减少症发生率约为5%。

应对方式：及时检测血常规 。血小板减少是指血液中血小板计数<100×109/L。输注血小板可用于缓解患者的出血症状，恢复和维持人体正常止血和凝血功能。最重要的是积极治疗原发病，即引起血小板减少的蛛网膜下腔出血。

深静脉血栓形成和肺栓塞

常见的并发症。

预防方式：可以使用弹力袜。高危患者可使用间断的充气压力装置进行预防。但是预防血栓需要使用低分子肝素的时间应控制在动脉瘤手术或栓塞12 h以后。

头痛

应对方式：出现头痛时，给予止痛治疗。

紧急处理

1、突然剧烈头痛、呕吐，应怀疑有蛛网膜下腔出血的可能，应及时送医院就诊；

2、尽量让病人保持头高侧侧卧位，避免舌根后坠阻碍通气，及时清理口中呕吐物，以免误吸入气道；

3、尽量避免长途转送，选就近有条件的医疗单位治疗；

4、转送病人时应有医务人员护送并随时观察病情变化，随时采取必要措施：

5、转运前应给予脱水、降压等治疗，.给予镇静、止痛药，并绝对卧床休息；

6、运送过程中尽量避免震动；

7、出血量大时可行脑室穿刺引流，或腰椎穿刺放出血性脑脊液；头颅CT或腰椎穿刺可确认；

8、积极查找原因，对颅内动脉和颅内静脉畸形者，确认后行手术根治；

9、随时注意血压变化；

10、保持患者心情愉快，避免情绪紧张。

疾病预后

约10%的患者在接受治疗以前死亡。30天内病死率约为25%或更高。再出血的病死率约为50%，2周内再出血率为20-25%，6个月后的年复发率为2-4%。影响预后最重要的因素是发病后的时间间隔及意识水平，死亡和并发症多发生在病后2周内，6个月时的病死率在昏迷患者中是71%，在清醒患者中是11%。其他因素，如老年的患者较年轻患者预后差；动脉瘤性SAH较非动脉瘤性SAH预后差。

脑蛛网膜下腔出血后的病程及预后取决于其病因、病情、血压情况、年龄及神经系统体征。动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血预后较差，脑血管畸形所致的蛛网膜下腔出血常较易于恢复。原因不明者预后较好，复发机会较少。年老体弱者，意识障碍进行性加重，血压增高和颅内压明显增高或偏瘫、失语、抽搐者预后均较差。

驻马店市中医院急诊科 林荃