我和畸形的故事（十）

邓剑平

在我的概念里，执念不是一个很好的词，有一点点偏激和固执的意思，为了心里的一个想法，容易走上错误的道路，因为有了执念就很难把握好度。我查了一下百度百科，它是这样解释的：执念是一种良好的品质，并不是所有人都具备，可什么东西都有其适用的范围，在某些场合和事情上执念就是认真、坚持，而在其他场合上则变成了认死理、钻牛角尖。似乎不完全和我想的一样，也有美好的意思。但是我还是认为执念不该有，应该是修行过程中需要戒的。

对于脑动静脉畸形的治疗我是存在执念：彻底治愈。2015年后期的转变就是因为不想看到“回头客”，想努力把畸形治愈，那时还是可以把握好度，有时能够放下，所以有一些病例不勉强。虽然治愈率只有80%多，但导致的不良后果很低。也许是这些结果激励了自己，也许是很多挑战的病例都成功了，“治愈”慢慢变成执念，看到一个病例就想把它彻底解决。一些曾经自己适可而止的病例，现在也尝试一次性解决，这种“贪欲”也带来一些不良后果。这也让自己有了更多的反思。

今天故事的主人公是一位17岁花季少女，在给她治疗过程中我就犯了“贪”的错误，从和她父亲第一次见面，执念就埋下了种子。为什么会这样，因为她太难了。从2017年开始短短四年中，出了三次血，每次都导致右侧肢体肌力下降，70天前更是严重到昏迷。虽然第一次发病就在当地医院做了造影，确诊颅内动静脉畸形，但由于担心手术的风险，始终没有针对畸形进行治疗，现在实在扛不住了。来到我们医院时，她父亲的眼神里带着期望和恐惧，似有泪光，说着话就哽噎了。让我瞬间就产生了一种责任感：彻底治好她，否则孩子真的就毁了！ 患者本次入院前4年内三次脑出血，这是其中两次头颅检查结果，右侧四幅图像所示出血导致患者昏迷 本次入院前头颅CT检查提示病变没有占位效应，左侧岛叶内具有轻度钙化，左侧颞角内存存在一定软化灶。 头颅MRI T1 T2像提示左侧岛叶表面异常血管留空影像，基底节区变小 孩子入院，常规进行术前准备，过程顺利流畅。

核磁（MRI）检查可以看到畸形就在岛叶表面，侧裂和畸形中间几乎没有正常的神经结构，这样可以避免破坏正常脑组织。DTI可以看到右侧神经传导纤维比左侧少了很多，不知是由于出血破坏还是发育过程中功能异变，后者可能性更大，因为孩子几次出现肢体问题，都很好地恢复过来。这次入院她自觉右侧肢体无力，但是查体基本正常。但正常的传导纤维紧紧在内侧和畸形Nidus相邻，切除过程中稍有越界就可能导致神经功能障碍，但如果严格控制好，是有可能让患者完好无损的。这是手术难点。

　　常规DSA检查，进一步明确了岛叶动静脉畸形的诊断，几乎都是来自于豆纹动脉的供血；畸形团相对紧凑，从前到后的薄片状，但长径接近5cm；多支静脉回流，从表浅到深部回流均有。SM分级4级，这是一个有挑战的病例。

集体讨论：无并发症治愈仍然是治疗的方向。由于都是豆纹动脉供血，不考虑畸形栓塞，直接开刀：翼点经侧裂入路。尽量不损伤正常脑组织的前提下彻底切除畸形。

左侧颈内动脉造影侧位不同时期的影像，显示较大面积畸形团，走向乙状窦的引流静脉 左侧颈内动脉正位造影，提示畸形团在岛叶内，存在深部引流。 左侧颈内动脉造影动态正位像 左侧颈内动脉造影动态侧位像 术前椎动脉造影提示颞叶分支参与AVM供血 右侧颈内动脉造影正侧位图像 术前MRI DTI影像提示正常纤维素很多被破坏 MRI DTI动态图像 复合手术过程中，头架状态下透视图像 手术开始阶段一切OK。八点接病人、麻醉、股动脉穿刺、造影，然后留置造影管在左侧颈内动脉内。摆体位、上头架、消毒、铺单，常规准备完成后切皮、取骨瓣、开硬膜，到真正分离侧裂显露畸形团时已经到了中午，剩下的时段是手术的关键时刻。

　　切除畸形开始的四个小时过程虽然长，但是一切按部就班，一点一点地沿着畸形团边缘分离脑组织，断血供，烧灼畸形边缘，让畸形团萎缩，有了空间后从四个方向进一步分离畸形团，让畸形团血供进一步减少和体积萎缩，直到大块的畸形团和静脉可以移出，过程缓慢但顺利，不需要太多纠结和思考，中间也只进行了一两次造影，肯定自己的判断。但是当在视野内的畸形团完全消失之后，再次造影，确认畸形团真的只剩下很少一点的时候，真正的痛苦时刻来临了。

我面临抉择：切还是不切？

我非常相信自己，之前切除过程对脑组织几乎没有损伤，不切？此时结束，患者不会有任何功能障碍。但是剩下这一点畸形这么办，栓塞也很难，可能还会出血。切？残留畸形应该就在基底节的边缘，而且深在，每一点切除都可以带来神经功能问题。天人交战中，执念占据了上风，继续切！！！

术中间断造影的正位图像，提示畸形团越来越小，但是越接近内囊和基底节区 术中间断造影侧位图像，提示畸形团越来越小，但是散在 剩下的这一点点畸形，耗时接近两个小时。表面看不到畸形团，但我不敢大胆去探查，切除一部分后，通过放置动脉瘤夹的方法，正侧位造影确认残留畸形团的位置，尽量把对神经组织的损伤降到最低。客观地讲，中间真的后悔，因为我意识到术后患者大概率会出现神经功能的问题。但此时已是开弓没有回头箭，既然如此，真的要彻底消除畸形，否则两头没顾上。大约进行了7~8造影，最终畸形团彻底消失。这两个小时是心里压力巨大的120分钟，我不断地和自己对话，最终让自己的执念达成实现了，带着苦涩的味道。作为主刀的我下台了，心里反而安静了，虽然预料出现功能问题的概率比较大，下一步怎么让她尽快恢复是我需要考虑的问题了。 术后ICA正位图像早晚期提示畸形团完全消失 术后ICA侧位图像早晚期提示畸形团完全消失 术后左侧ICA造影的动态图像 术后左侧ICA造影的动态图像 畸形彻底切除后，止血、关颅、摆正体位后造影确认。常规顺利完成，至此手术时间接近12小时。术后麻醉自然复苏，患者彻底清醒，言语正常，不出预料，右侧肢体下肢2级，上肢0级。这样的判断准确真是不爽。次日复查头颅CT，没有出血，也没有明显的梗塞。常规治疗之外，早早安排床旁康复。 术后复查头颅CT提示术区干净，基底节后部少量水肿 术后早期患者一切顺利：没有发热，没有新的状况。拆除伤口缝线后，立即安排孩子转到神经康复中心：高压氧、针灸、手法和器械康复锻炼。隔几天通过孩子父亲微信问一下，现在35天了，可以正常下地行走，但是右上肢肌力还只有三级。真心期望她能通过康复恢复到正常状态，因为畸形已经治愈，她不需要面对下一次出血了。保佑！！！

　　这一个月，我不断在反思。

反思这个病例。如果我当时收手，残余畸形估计出血的概率会大大降低，可以安排她去北京上海去做精准定位的伽马刀，通过2-3年的时间也可能达到治愈的效果，有可能避免肢体活动障碍的问题。如果再来一次，我是否就真的会收手呢？不得而知。

反思我的思想状态。就如我开始所写，执念不可取，安全治愈，安全是第一位的，方法是多样的，治愈不必就在一瞬间。放下偏执，才能清醒冷静，客观分析，做到进退有章，取舍有度。

谨以此篇自省，自警！祈祷孩子早日进入正常生活。

2021年8月27日