<p class="ql-block">勇哥讲故事，说说通路事！</p><p class="ql-block">真是很久没有写点什么了，都不知道怎么开头了，很久没有文字的宣泄，总是感觉人很空洞和压抑。每日做着份内的一点小事，挺茫然的，无精打采，感觉每天都是在混日子，这该死的新冠疫情，真是改变了每个人的生活！！</p><p class="ql-block"> 唉，开篇咋就是牢骚，呵呵，不正能量，不正能量啊！！不行，不行，得批评，得批评！给点激情，调节下！！请看下图。</p> <p class="ql-block"> 哈哈哈，看到此图，兄弟姐妹们，是不是又有激情了啊！！！😁😁😁！！</p><p class="ql-block"> 是不是感觉生活又有方向了啊！！！</p><p class="ql-block"> 是不是感觉这图总是差了一丢丢，要是旗袍开叉还要再高一点就完美了啊！！！</p><p class="ql-block"> 是不是留鼻血了啊！！？？</p><p class="ql-block"> 哈哈哈，快检查检查，留鼻血的都是坏人！！！</p><p class="ql-block"> 告诉你，分叉太高！！！有毒，有剧毒！！！！</p><p class="ql-block"> 啥事恰到好处就好，不要强求😀😀😀😀😀开车了开车了。。</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block"> </p> <p class="ql-block"> 勇哥无缘无故的搞个高分叉美女图，难道有啥用意？？</p><p class="ql-block"> 嗯，兄弟，你说对了。今天要给大家分享的故事就确实高分叉有关系。。</p><p class="ql-block"> 几天前，接到一个病友的电话</p><p class="ql-block"> “喂，你是长沙的吧？”</p><p class="ql-block"> “嗯，我是长沙的，请问你找谁？有啥事。。”</p><p class="ql-block"> “你是那个开血管的徐师傅吧？”</p><p class="ql-block"> “嗯，我不是师傅，我是医生，不开血管，只给透析得人做瘘血管。。”</p><p class="ql-block"> “嗯。对，对，对，我就是要透析，要做个瘘，我们人民医院的医生说我血管小，不敢给我做，在长沙请了xxx教授来做的，连着做了三次，还是不行，他们说让我找你看看！！”</p><p class="ql-block"> “啊，xxx教授，他是我们的老师啊，他都没做通，我估计我也做不了。”</p><p class="ql-block"> “他们说先找你看看，要是你也做不了，就说给我插个管子透析。”</p><p class="ql-block"> “哦。这样吧，那行吧，要不你先过来看看再说吧”</p><p class="ql-block"> “………………………”</p><p class="ql-block"> </p> <p class="ql-block"><span style="font-size: 18px;"> 两天后，我见到了这位大姐。左手前壁确实有一个手术疤痕，刀口稍微有点点长，连着开了三次，估计是做了就堵，再打开，后又延长了切口，我能想象当时这位老师做的是有多么的郁闷！！！连着三次，心理承受能力还是需要有一点点的。。讲句实话，我曾经见过这位老师做自体内瘘，操作绝对是一流的，我自认为我不会比他做得更好，所以面对着这个病人我是抱着满足下病人就诊欲望的心态来看的。。果不其然，我摸了下前臂的桡动脉，几乎摸不到搏动，静脉倒马马虎虎。。。。</span></p> <p class="ql-block">如实的跟这位大姐说：你这个血管实在是有点小，我都摸不太清，估计我也做不了。。。</p><p class="ql-block"> 此时的大姐，明显有点发愣，表情异常的失落，整个人顿时都蔫了，或许报了太大的希望来的长沙……………</p><p class="ql-block"> 他老公这时开口了：徐医生，我们来一趟也不容易，今天早上4点多起来就赶车，坐了快5个多小时车，是不是太虚弱了，所以摸不清…………。</p><p class="ql-block"> 这位大姐也独自嘟哝，眼眶都湿润了，叹了口气：唉，这该死的糖尿病，我怎么就这么倒霉！！！</p><p class="ql-block"> 呵呵，人啊，往往就是那么一刹那，似乎是被啥触动了，觉得就是要做点啥…………，</p><p class="ql-block"> 我安慰了下她，道：大姐，你也别急，我再帮你做个超声看看。。</p><p class="ql-block"> 超声也证实了我的判断，桡动脉确实直径确实只有0.9mm。搏动也很弱。。做完超声后，其实我心底里一直有个疑问不解：按理说，我们这位前辈老师手术经验非常丰富，不存在手术操作问题。术前肯定也是评估过动静脉的（据我所知，这位前辈几乎都是物理检查），如果当时不行，应当也不会盲目的开刀进去，而且是连续的开了三次，而且这位大姐说是三次都接通了，但不一会就堵了。这具体的原因是什么？？？是什么导致？？？</p><p class="ql-block"> 血管小？？确实有点。但不至于这样吧，只要能接通，血管就是小点，也不应当过一会就堵啊。</p><p class="ql-block"> 高凝状态？？似乎好解释。但是我估计这位前辈也应当做了处理，但是依旧没有改善！！</p><p class="ql-block"> 动脉动力不足？嗯。或许也是有可能，因为摸起来确实比较弱。。</p><p class="ql-block"> </p> <p class="ql-block">如是我再摸了下对侧的桡动脉，感觉搏动虽然不是太强，但是能接受，但摸起来感觉动脉确实有点点小。。这一摸，感觉给我自己来了一点信心，感觉在对侧做个内瘘似乎有戏😀，再摸了下静脉，也还马马虎虎。。。还是有点不放心，做了一超声评估下。</p><p class="ql-block"> 腕部 动脉1.3mm，静脉未束臂1.5mm。 马马虎虎，可以尝试再搞一下。。不放心的由腕部一直往上追桡动脉，看能不能找到管径稍微大一点的地方，然而令人失望了，从腕部一直到肘部感觉管径变化不太大，1.3—1.5mm左右。。到了肘部，呵呵，发现了一个问题，桡动脉还没跟尺动脉汇合，还是单一得一根。。。如是再往上，发现在腋窝部位，桡动脉和尺动脉才汇合成肱或者说是腋动脉！！！！</p><p class="ql-block"> 哈哈哈，这个时候，我才意识到了问题的关键所在。原来这个患者是高分叉得桡动脉。而且分叉分得太高，从腋窝得位置就分了，相对来说比较少见。。对于这种高分叉的桡动脉，本身可能管径相对较小，动力不足，内瘘的失败率和不成熟率都会增加！想到这，我又再反过来给开始做内瘘的左上肢，做了一个超声，果然发现，左上肢也是高分叉的桡动脉和尺动脉，分叉部位都在腋窝部位。。</p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"> 难怪，难怪，难怪！！！！</p><p class="ql-block"> 如此高分叉桡动脉，管径成熟不良，动力不足，这才是导致开始这位纵横内瘘江湖一辈子的通路前辈翻了船，三次都失败告终！！！或许他到现在都不一定知道问题的关键所在。。因为这种高分叉的病历，单纯靠摸是很难发现的，而且双侧肢体都高分叉还是比较少见的。</p> <p class="ql-block"> 问题似乎是找到了，下一步处理咋整，是我需要面对的问题？？？难道在右手再搞一次！！？？？</p><p class="ql-block"> 1.3mm的动脉做的虽然很多，但是这种高分叉的真没做过。</p><p class="ql-block"> 高分叉的桡动脉做内瘘也做过，但是高分叉桡动脉，只有1.3mm的印象中真没做过。</p><p class="ql-block"> 更何况，这个病人已经有老师做过了，不存在技术问题的情况下失败了。讲句实话，再做还是有心理压力的。</p><p class="ql-block"> 如是试探性的问了下这位大姐和她老公：要不我再给你在另外一个手上再试一次，但是我没有百分之百的把握一定能做成功，你愿意尝试不？？</p><p class="ql-block"> 这位大姐一听说我能给她做，估计都没有听清后面我给说啥，就回了：愿意，愿意，我愿意！！！做不成那也确实没办法，徐医生，你看我现在怎么挂号，要办什么手续？？</p><p class="ql-block"> 😅😅😅😅😅好吧，我以前说的，病友给我们医护百分百的信任，咱们还有啥说的，只能拿出百分之两百的激情去干了！！！！她要是犹豫，不敢赌，我估计我也就退缩了。。。某种程度上讲，医患之间的相互信任有时候真的是手术成功的基石！！！！！</p><p class="ql-block"> 剩下的事情就简单了，指导她挂号，检查核酸，签字……………</p><p class="ql-block"> 打好麻醉，切开皮肤，暴露庐山真面目，，做助手的莎莎看到桡动脉得时候傻眼了…………这也太小了吧！！！！！可能有痉挛，看上去确实有点，有点………嗯，咳，咳，不是有点，而是确实很细…………</p><p class="ql-block"> 难道我这刚开始就要结束吗？？</p><p class="ql-block"> 莎莎在对面提醒道：老徐啊，还继续不？？难道你也想再翻个船？？？</p><p class="ql-block"> 呵呵，哥哥我现在是被架在火上烤，，骑虎难下啊，，继续还是不继续？？？？</p><p class="ql-block"> 深吸了一口气，狠狠的瞪了莎莎一眼：小样，你别动摇俺的决心，老夫我全心为民，老天会保佑我的！！！菩萨保佑，阿弥陀佛，嘛哩嘛哩哄，</p><p class="ql-block"> 细心的游离出动脉和静脉，比划了下。确实和留置针大小差不太多，没事，哥大风大浪也见过一些，这个大小的血管还是吻合过不少的，吻合的时候，莎莎大气都不敢出，生怕我手那么一抖，就把人家给缝闭了。</p><p class="ql-block"> </p> <p class="ql-block"> 吻合完最后一针，将头静脉远心端夹闭，再准备松开血管夹！！！</p><p class="ql-block"> 见证奇迹的时候到了，血管充盈得竟然还可以，震颤也非常的明显，悬着的一颗心算是落了地。。</p> <p class="ql-block"> 确实看图片效果还是不错的。</p> <p class="ql-block"> 想想那位前辈老师的前车之鉴，我不敢立马就缝合皮肤，傻傻的等待了快十分钟，发现震颤没有变弱，才结扎了头静脉远心端，缝合皮肤。。长吁一口气，跟大姐说：大姐，恭喜你，应当是没问题了，不出意外是成功了！！</p><p class="ql-block"> “真的啊？徐医生，太感谢你了，真的是太感谢你了。。我们那还有几个说血管很细做不了瘘的，我回去就跟他们说要他们来找你做瘘。。”</p><p class="ql-block"> 大姐激动的说道。。。</p><p class="ql-block"> 很多太细的……………😓😓😓😓😓</p> <p class="ql-block"> 心里还是有点不放心，缝合皮肤后，测了下头静脉，近吻合口5cm处3.4mm。</p> <p class="ql-block"> 桡动脉也到了2.2mm，感觉确实还是可以的。。</p> <p class="ql-block"> 不过桡动脉血流量只有139ml/min，不是很理想。。震颤还是可以，只能继续观察随访了！！！</p> <p class="ql-block"> 其实给大家分享这个病例，主要是想给大家提醒下高分叉的肱动脉这回事。。其实这两年已经碰到过不下十余例高分叉的桡动脉行血管通路得病历，有自体内瘘不成功的，有自体内瘘术后成熟不良的，也有人工血管反复堵，到我们这一检查发现是高分叉的，当然不是所有高分叉的做了内瘘后都不好，现在超声做得多了，也发现有些病友高分叉内瘘流量挺好，用的也很顺手，所以怎么预判这个效果才是最重要的。。</p><p class="ql-block"> 那到底有什么标准吗？？😭😭😭😭😭，可惜的是，我也不知道，我也没有数据分析。只能期盼国内大咖们去归纳总结了。。</p><p class="ql-block"> 当然我碰到了一些高分叉的病例，还是想发表下自己的一点点小感想。</p><p class="ql-block"> 1，首先咱干通路得早知道有这么回事。。我们上肢的动脉解剖，我们通常做内瘘的桡动脉是有肱动脉分出来的，通常在肘横纹1cm左右的位置，肱动脉分成桡动脉，尺动脉，以及骨间总动脉。。有文献报道5-10%的人群，桡动脉和尺动脉在肘部以上就分出来了，有些甚至在腋窝的部位就分了，这种属于高分叉，不足为奇，大家如果观察病人的时候多用超声扫查，肯定也能发现不少这种高分叉的情况！！</p><p class="ql-block"> 2 分叉得越高，往往腕部的桡动脉的管径就越细，搏动就越弱，为什么越细，我没法解释，只是观察到这种现象，其实也很好理解，咱们全身的血管都是越往远心端越细，这是天生决定的。。呵呵，动脉管径越细，路程越长，按照血流流体动力学的公式知道，管径越小，腔内阻力就越大，当然血流就减少，搏动就越弱。。</p><p class="ql-block"> 3，高分叉的这种桡动脉是不是都不适合做瘘？？？其实也不尽然，总体上来讲，还是得综合评估，按我们国家专家共识来看，年青的，血管弹性比较好的，没有硬化或者钙化得，有明显的搏动感，超声扫查大于1.5mm的，患者有强烈意愿，能接受失败或者不成熟愿意行二期球囊辅助成熟的，个人觉得还是可以做的。。毕竟我们人体的自我调节能力还是很强的。。</p><p class="ql-block"> 4 手术操作中，有啥特殊注意事项内？？其实真感觉没啥特殊注意的，常规操作就好。。如果可行的有条件的话，剪开动脉喷血动力不足，可以考虑用3mm的球囊扩张一下（不过讲句实话，在国内新做瘘就用这种方式好像有点行不通啊。而且扩张得话必须要从肱动脉那开口一直扩下来😱😱😱😱）</p><p class="ql-block"> 5 最后就是提醒大家，在同等有情况下，对于高分叉的动脉，行内瘘手术，失败的几率和不成熟的几率还是相对比较高的，跟患者充分沟通，术前仔细的评估，告知患者他本身存在的这种变异情况，就是不成功，患者也相对更能理解些，毕竟是特殊人群啊！！！呵呵呵。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"> </p>