检验科李志永的美篇

检验科李志永

警惕维生素K缺乏引起的出血

今天正常上班与平常无异，同事走过来说，刚入院的骨科患者的PT结果测不出来，APTT则明显延长为116.5秒，向临床医生询问得知患者并没有服用抗凝药物，重新抽血再复查，PT仍然没有结果。
查看凝固曲线，显示的是没有凝集。看着这熟悉的凝血异常结果，我心里已有了答案。最近一年来，相似的凝血结果已经有好几例了。究其原因，皆因VK缺乏所致。我告诉同事，PT结果按最大值报告，同时跟临床医生沟通，问问患者的基础疾病、临床表现及用药情况，建议补VK。

　　骨科刚入院的患者，怎么会有如此危急的凝血障碍？是VK缺乏导致的吗？

　　我们来看看患者的病例资料。男性，68岁，因“右股骨颈骨折”在外院保守治疗13天，现又合并“尿路感染”，遂转送我院治疗。入院后进一步完善DR检查，示右侧股骨颈骨折、腰3椎体压缩性骨折、腰4-5骨质增生。

既往史：患者一年前因“高血压、糖尿病、糖尿病肾病”在我院内分泌科住院治疗，经治疗好转出院，不规律口服药物治疗。

患者入院时的主要实验室检查如下：

凝血常规（刚入院）：PT＞200秒，APTT116.5秒，已启动危急值报告，并做好与临床的沟通记录。

血常规：白细胞12.95×109/L，血红蛋白136g/L，血小板计数166×109/L。


尿液分析：潜血2+、蛋白质2+、白细胞酯酶3+；尿沉渣分析白细胞1368个/ul、红细胞685个/ul。

大便常规：潜血-血红蛋白法阳性。

急诊生化：尿素22.68mmol/L、肌酐135umol/L、尿酸402umol/L、钾2.93mmol/L、钠137.3mmol/L、氯99.7mmol/L、总二氧化碳14.5mmol/L、葡萄糖9.63mmol/L、超敏C反应蛋白56.3mg/L。

肝功能：ALT15U/L、AST16U/L、TBIL14.65umol/L、DBIL7.68umol/L、TP62.1g/l、ALB28.4g/l GGT149 U/L。

从实验室检查结果来看，患者除了凝血异常，还有尿路感染、糖尿病、肾功能异常等基础疾病。临床接受了我们的建议，马上给予患者补充VK纠正凝血异常。

入院第二天复查凝血常规：PT45.3秒，APTT45.7秒，凝血异常得到纠正。在入院的第五天，凝血常规已经恢复正常。补充VK治疗有效，可见患者的凝血障碍确为VK缺乏所致，那么究竟是何原因导致VK缺乏呢？

患者凝血常规检测结果如下：
病例分析:
　　维生素K也称为凝血维生素，是一组化学结构相似的天然存在的脂溶性维生素，包括VK1（叶绿醌）和VK2（甲基萘醌）。VK1主要存在于绿叶蔬菜中，而VK2由肠道细菌如大肠杆菌合成。长期不适当地使用广谱抗生素，可使VK2缺乏。其他人工合成的VK均为水溶性，如K3、K4等。

作为辅酶，VK在许多VK依赖蛋白特定谷氨酸残基的羧化作用中至关重要。由于缺乏VK所引起的因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ缺乏所导致的一系列症状，称为依赖VK凝血因子缺乏症。

VK的作用机制是使依K因子前体中的谷氨酸再羧基化转变为γ-羧基谷氨酸后，才能与Ca2+结合，并通过Ca2+桥将它们连接到磷脂表面，形成因子Ⅹ转化复合物和凝血酶。在缺乏维生素K的状况下，这些过程受阻，从而出现凝血障碍和出血。

维生素K缺乏的常见原因有1.吸收不良。如严重不思饮食、严格限制脂肪类食物或伴有严重感染的患者；严重腹泻导致的肠病；机械性黄疸导致的肠道内胆汁减少；长期使用抗生素所致的治疗相关性肠道菌群失调。2.肝脏疾病。3.新生儿出血症。4.口服VK拮抗剂如华法林；鼠药中毒等[3]。


本案例的老年男患，凝血常规中PT和APTT大幅度延长，且PT的延长更为明显（大于仪器检测上限），PTR明显大于APTTR，而FIB和TT正常，具有典型的VK缺乏的凝血特点。

进一步与临床沟通，询问患者近期的饮食情况、是否有出血症状以及入院前的用药。被告知在外院治疗的具体用药不明，患者多日来胃纳差、进食少，且在静脉穿刺针眼处可见皮下瘀斑，我推测该患者如此危急的凝血异常可能是多日来的不思饮食、结合外院治疗的抗生素使用不当，导致VK的摄入不足所致。


虽没有检测依赖维生素K凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ活性，但从凝血常规的结果结合出血症状以及补充VK治疗有效，均指向获得性VK缺乏。

本例患者入院后，给予补充VK、右下肢皮肤牵引、抗感染补液、调控血糖、调节肠胃等对症治疗。为了防止使用抗生素再次导致肠道合成VK的不足，在给予口服头孢泊肟酯片及左氧氟沙星片治疗“尿路感染”的同时，也持续补充VK的治疗，并做好凝血常规的定期监测（每三天检查一次）。在入院第五天，凝血常规已恢复正常，直至患者好转出院（入院第十二天），没有再出现凝血异常。
总结:
　　VK缺乏有何凝血特点？四个依K因子当中，由于Ⅶ因子的半衰期最短，VK缺乏以因子Ⅶ缺乏出现最早和最严重，故以外源途径的PT延长更迅速更敏感，延长的幅度也更大。其次是共同途径因子Ⅱ、Ⅹ的减少，然后还有内源途径因子Ⅸ的减少，所以APTT也延长。不管PT、APTT延长的幅度多大，通常FIB、TT这两个指标是正常的。

如何更快更简单地识别VK缺乏的凝血异常呢？我们可以借助凝血常规中两个计算项目PTR（PT比值）和APTTR（APTT比值）来进行比较。

在FIB、TT正常的情况下，如果PTR明显大于APTTR，要考虑是VK缺乏；如果是PTR小于APTTR，或者是两者之间无明显差异，有可能是内源途径或者是共同途径因子的问题。此外，在VK缺乏的早期，可表现为单独因子Ⅶ缺乏，需结合临床表现、基础疾病加以甄别，避免误诊为先天性Ⅶ缺乏症。

　　长期不适当地使用抗生素如头孢哌酮/舒巴坦钠等有导致VK缺乏的风险[4]，建议老年人及无法正常饮食患者在持续使用抗生素治疗时应定期监测凝血功能，警惕因VK缺乏而导致凝血障碍。

维生素K可用于VK缺乏的治疗。VK1为静脉及皮下注射，常用剂量为10mg/d。VK4（化学名为醋酸甲萘氢醌）为口服制剂，每次2~4mg，Tid，可以根据疗效调整。

获得性维生素K缺乏是临床上最常见的因合成凝血因子成分不足所致的有明显出血倾向的疾病，又是临床上常见的复合性凝血因子缺陷[1]。导致维生素K（VK）缺乏的原因很多，与多种疾病、药物、鼠药中毒等因素相关。

其临床表现复杂多样，患者除了有各类出血症状外，还有各种基础疾病导致的临床症状[2]。在凝血检验的实际工作中，笔者发现VK缺乏导致凝血障碍的案例有增多的倾向。VK缺乏的原因尽管各种各样，却有着相似的凝血特点，而凝血指标的解读对于VK缺乏的早发现、早诊断及治疗监测尤为重要！因此，只有识别、掌握其凝血的特点，才能对VK缺乏做到先知先觉。