晋城大医院介入科周记2021年第21期-李伟-蓝指/趾综合征的介入治疗

介入医学-李伟

晋城大医院刘强介入手术团队；董姝昉手术护理团队；贾蕊霞病房护理团队。

蓝指/趾综合征是指肢体的微小血管闭塞引起手指或足趾出现蓝黑色、锯齿状、指压不褪色的斑点,伴剧痛等症状的综合征,病因多为粥样硬化性栓子。“垃圾脚”是蓝趾综合征的俗称，是动脉硬化斑块破裂、胆固醇结晶和微血栓脱落所致的肢体终末动脉栓塞的综合征。
定义及病因：

1976年Karmondy首次报道并命名为胆固醇栓塞综合征（cholesterol emboli syndrome, CES）。CES主要指来自主动脉粥样硬化斑块的胆固醇结晶脱落，阻塞下游的小动脉以及肢端、脑、眼、肾、肠系膜的微动脉；近年来也发现动脉瘤内的附壁血栓也会脱落导致相应器官的微血栓栓塞。CES可见于动脉造影术后、冠脉支架术后、血管外科手术后、溶栓及抗凝治疗后，也可自发产生。

由于动脉硬化多发于主动脉以远，所以下肢肢端、下腹部皮肤缺血性表现多见；肾小动脉栓塞亦较常见，表现为肾功能受损，不同程度的血尿、蛋白尿。
　　因为胆固醇结晶或微血栓细小，一般栓塞直径为150-200um的小动脉，引起脏器缺血，趋化炎性细胞浸润，先是多核细胞和嗜酸性粒细胞在血管周围浸润，然后单核细胞浸润，甚至激活补体，诱发全身炎性反应。故患者会出现外周血的嗜酸性粒细胞增多，补体水平下降，CRP升高。
　　根据患者的动脉造影、手术及抗凝和溶栓治疗的病史，或者心脑血管手术史，肢端皮肤的缺血表现，结合化验检查和血管检查，该病一般不难识别。确诊需要病理学检查见到微小动脉内的胆固醇结晶。重要的是临床医生、护理人员要提高对该病的认识。

临床表现：
　　临床表现为突发性、持续性一指/趾或多指/趾静息痛、触痛，麻木、运动障碍、间歇跛行、皮肤苍白、厥冷、指/趾出现境界清楚的蓝黑色、锯齿状、指压不褪色的斑点，远端动脉搏动消失。 辅助检查：
　　因发生病变的多为微小血管,常需动脉造影检查。 鉴别诊断：
　　临床上，蓝趾综合征要与下肢动脉硬化闭塞症、急性动脉栓塞、雷诺氏病以及伯格氏病等疾病相鉴别。
　　临床上根据蓝趾综合征的表现分为三型：1型指患者无明显的临床症状，尸检证实为微小动脉栓塞；2型指患者单纯表现为足趾发蓝、皮肤网状青斑以及局部缺血性疼痛；3型指广泛的动脉栓塞引起多器官功能不全。
治疗：
　　CES目前缺乏有效的治疗手段，主要是扩血管、抗栓等对症治疗，中医中药也有不错的疗效。在治疗中最重要的是，需要明确蓝趾的病因是胆固醇结晶栓塞还是微小血栓栓塞，根据不同病因制定相应的治疗方案。如果确定是胆固醇结晶栓塞，需要他汀类药物降低胆固醇水平、稳定斑块；如果是上游的动脉瘤附壁血栓脱落，采取抗凝、溶栓、活血等治疗，则会导致微小血栓继续脱落，不仅病情难以缓解，还会不断加重。

一、手术治疗：

1、动脉取栓术：仅适于较大动脉栓塞者。因蓝指/趾综合征多属微小动脉栓塞，取栓术效用有限。

2、静脉-动脉化：多利用自体静脉，将动脉血流引入静脉,利用静脉途径逆后灌注远端组织，使静脉起到动脉的作用。

二、介入治疗：

将导管置于蓝指/趾动脉近端，大剂量冲击灌注尿激酶，随后抗凝治疗。但有文献报道介入治疗2周后复查造影，动脉仍闭塞，但侧枝循环显著增多、增粗。另外，介入治疗可以同时处理微小栓子的源病灶。蓝指/趾综合征由白血栓引起时，介入治疗能达到去处栓子源，恢复动脉连续性的目的。建议具有如下特征的病例首选介入治疗(继之以抗血小板治疗) :

1、病人仅经历1-2次微小栓塞。
2、无大块栓寒。
3、无弥漫微小栓塞或全身微小栓塞表现(如肾衰、突发性高血压)。
4、有血流动力学明显异常的动脉局限性狭窄，并能被介入治疗所纠正。
5、无弥漫性主动脉粥样硬化。

6、流出道畅通。
但是,也有文献报道蓝指/趾综合征进行介入溶栓后发生严重的血栓脱落性栓塞，提示溶栓治疗有一定的危险性。
三、药物和治疗：
在上述方法无效或存在严重合并症无法进行上述治疗时，可进行药物治疗，主要包括：
1、溶栓药物：链激酶、尿激酶、rt-PA等。
2、抗凝药物：肝素、低分子肝素、华法令等。
3、抗血小板药物：阿司匹林、潘生丁、氯吡格雷等。

病例一：

患者男性，43岁，右手中指发凉8个月。既往高血压病史8年，吸烟史20年，20支左右/日。行上肢CTA提示右侧尺动脉远端闭塞。

插管造影可见右侧尺动脉远端未显影，掌浅弓未显影。

术中经导管予罂粟碱30mg、尿激酶20万IU、右旋糖酐40葡萄糖20ml行药物灌注。术后中指皮温改善，术后3个予阿司匹林、氯吡格雷双抗3个月。目前患者无明显不适。

病例二：

患者男性，35岁，右手掌青紫，发凉6小时急诊入院。平素体健，吸烟史10年，5支左右/日。行上肢CTA提示右侧尺动脉远端闭塞。

插管造影可见右侧锁骨下动脉、腋动脉、肱动脉、桡动脉显影良好，管腔通畅。尺动脉近中段前向血流缓慢，远段未显影。掌深、浅弓显影不完整，拇指及食指动脉显影良好，余三指未见血管显影。

置管行溶栓治疗，予尿激酶60万IU/日，罂粟碱240mg/日。溶栓48小时复查见：右中指，无名指动脉显影可。查体见右手掌皮温较前明显改善，色红润。

院外规律口服阿司匹林，阿托伐他汀治疗，术后一个月超声提示血流通畅。

预后：
　　50%的病人常在首次发作后的一年后复发，使小动脉逐渐闭塞，最终导致严重的供血障碍而截肢。 CES治疗虽难，预防却十分有效。充分的抗血小板治疗、调脂药物他汀的使用，均可以明显减少CES的发生。

参考文献：

微信，网络等多个媒体资料