道“阻”且长，出“奇”制胜——左颈动脉闭塞再通一例

朱星阳 脑血管介入科（神内五）

颈内

患者

动脉

血栓

左侧

代偿

治疗

左颈

球囊

闭塞

南阳市第二人民医院
脑血管介入科
术者：秦晋辉 廖磊 张辉 朱星阳 程相杰
指导医师：宋彦主任

1、男性，77岁，口角歪斜5天，NIHSS评分1分，头DWI提示左侧额、颞、顶叶、放射冠区多发散在点片状急性梗死灶，头MRA提示左颈内动脉不显影，前交通开放，向左侧颈内动脉区域代偿供血。

2、病因考虑：MRI提示内外分水岭区梗死，推测左颈内动脉狭窄基础上闭塞可能大，急诊头DSA证实左侧颈内动脉闭塞。（如图）

3、治疗选择：
①保守治疗理由：发病超24小时，且患者NIHSS评分低，前交通开放，存在一定代偿；
②介入开通治疗理由：左侧颈动脉长节段闭塞，内可见大负荷血栓存在，眼动脉代偿途径开放，血栓随时可能随代偿血流逃逸至左侧大脑中动脉供血区，造成严重缺血事件，如图：

4、权衡利弊后，患者及亲属给予我们充分信任及支持，选择急诊介入开通。面对患者及亲属的信任，尤其症状轻的患者，这样的血管治疗更不容有失，既要有高超的技术和充分的准备，更需有应对和处理风险的勇气和策略。

5、手术方式的选择：①直接开通左颈，支架植入？缺点：该患者闭塞长度长，血栓负荷量大，保护伞难到位，直接开通存在大量血栓逃逸可能大，可造成严重危害；②反复阅片评估之后，决定出奇制胜，奇：a.双通路——双股动脉置鞘，分别6F、8F鞘；b.阻断顺向血流（建立在患者有一定代偿的基础上），将冠脉球囊（为患者节省不少费用）经6F MPD置于左颈起始部，球囊扩张阻滞血流；c.血栓抽吸导管沿微导丝经8F MPA沿左颈多次抽吸出大量血栓，如图：

取出的血栓（有点血腥😅 ）：

d.取栓后，回撤冠脉球囊，复查造影，左侧颈内、左侧大脑前、左侧大脑中及分支均显影，TICI血流3级。

不过问题来了，该患者责任病变区在哪？颈内起始部？

仔细看患者再通后的颈内动脉，颈内起始部未见狭窄，而左颈破裂孔段可见局限性重度狭窄，考虑为责任病变区，有再闭可能，应用球囊支架完美解决狭窄问题，复查DSA如下图：

手术前后对比：

术后正位造影：

术后侧位造影：

6、术后复查CT未见出血，患者神清，语利，四肢活动正常，目前继续抗板降脂稳定斑块治疗。

7、通过该病例，总结：①参照专家共识及指南的基础上，治疗一定要个体化，不可死搬硬套某一种治疗方式；②治疗的“奇”，一定要建立在充分病情评估、病因分析、责任病变识别基础上，如颈内血流阻滞下的取栓，建立在患者有一定侧枝代偿的基础上；③手术的完美与否，取决于三大要素，术前预判、术中操作、术后护理，任何一个环节有失，都可导致灾难性后果。

时间就是生命，南阳市第二人民医院神经内科卒中绿色通道是整合多学科资源，包括神经内科、神经外科、急诊科、介入科、检验科、影像科等多个学科，实行优先检查，优先治疗，疗程简化，以最快的速度，最优的流程，最精湛的医术救治每一位卒中患者。我院的DNT远远低于全国统一标准。为患者争取更多的宝贵时间，争取更好的预后，我们一直在做最大的努力。

南阳市第二人民院脑血管介入科

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科主任：秦晋辉 15537736232

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