病榻十日谈

介平

2021年4月的例行体检中发现，肺部结节增多、癌细胞指数异常。

肺部结节早在进入税务局工作(1994)后的一次体检中就检出，肺部有陈旧性病灶。经咨询后得知，是过去得过肺结核，自愈后留下的钙化病灶。自己也是从这个时候才知道小时候得过肺结核，并且不治自愈。此后每年体检都发现存在微小结节，以为很平常，有几年还放弃拍片做检查。以为放养的孩子抵抗力强，其实年轻时哪个部位受过伤，年纪大了就成为内伤，那个部位就是命门。三年前的体检发现结节增大到5mm，仍属于微小范围。所以也不当一回事。今年突然增大到了15mm，且为多发性毛玻璃状。另外，第一次出现了EB病毒指标异常。EB病毒指标是被感染引起或存在与EB病毒感染有关的疾病。比如淋巴瘤、鼻咽癌等。即为癌细胞指数。这引起了我的警惕。

找朋友的医生询问，回复说，结节问题需要随访，EB指标偏高，有可能是胃部有问题，比如感染了幽门螺旋杆菌也有可能造成EB指标偏高。6/1带上CT片去第一人民医院挂了呼吸科张鹏宇专家门诊，张医生说我没带去以前年度的体检报告，没有比较不能下诊断，不过他认为仍旧是陈旧性病灶，建议半年一次随访。当天还挂了消化科，申请做哈气试验。挂号前必须先做核酸检测，此前已做了核酸检测。核酸报告得第二天才出来。

第二天拿到核酸报告阴性的报告，这是看病通行证，没这个不行。

又在家里找出2008年的体检报告，6/10再次挂张鹏宇医生专家门诊。张医生却根本不看，只看今年的那张片子。做出和上次一样的结论，过去感染过的病灶，半年一次随访。对我对结节增大的疑问，也没释疑。看来，上次说，没带去去年的片子没法比较是推诿，两次就诊，等于白跑了。而身边朋友，都建议立刻、马上、迅速做手术。因为我的结节是毛玻璃，所有人都说毛玻璃结节是不好的。

同时进行的C13哈气试验，检查结果是0.5，正常值是 0-4。超过这个数值就是为阳性。但是，做好了才想起是要空腹做的，而我是早餐后做的，虽然早餐后5个小时了，吃不准到底是否正常。

6/28去新疆旅游，为期一个月。其间，朋友帮我从仁济医院和瑞东医院，两个医院调出历年的体检报告，代我去挂了华山医院特许门诊，咨询教授。

教授的诊断和张鹏宇医生的诊断差不多：双肺多发结节，陈旧性改变……下面的字龙飞凤舞，辨认不清

7/3从新疆回来的第二天，就在朋友姜医生陪同下，前往新华医院找熟人看片。医生的诊断和前面一院及华山医院教授的诊断也差不多，说可能是计量的方法不尽相同，他看不出结节有什么增大。姜医生还要我再去做一次EB检查。开化验单的医生问，检查EB的哪个指标？原来EB指标中有三个指标，我的异常指标是VCA抗体，这个指标高，说明以前曾经感染过病毒，会终身存在，是过去式，指标再高也不要紧。总之，医生对各个指标的解释也是各不相同的。

那么，到底是开刀还是不开？

7/7又在儿子陪同下，去到肺科医院找熟人医生咨询。医生看过CT片给出明确答复，结节在增大(结节长度虽然没有多大增加，但是原本三角形下方的阴影变饱满了。并且，结节在外观上是不能很确定大小的，因为结节的大部分是往里面长的。外面看看不大，但是里面有可能很大。)给我两条路：一是先做个切片检查，看看是良性的成分多一些，还是恶性的成分多一些，如果恶性成分多一些，马上开刀。这样的话，得动二次刀。二是不管良性恶性，拿掉再说，拿出来再做切片检查。考虑到各个医院不同的诊断，以肺科医院为权威，我愿意相信肺科医院的诊断，比较有说服力。唯一担心的是，万一这个结节本来无大碍，开了刀反而激活了它。又顾虑到结节不会自行消失，随着年龄的增长发生癌变的可能也会增长，放着不是办法。晚开不如早开，决定动手术。但是天气炎热，等过一个月，天气稍稍凉快了，就去做手术。

8/3天气仍然很热。前往肺科医院做核酸检测，获取看病通行证。医院门口拥挤不堪，人都爬到花坛上去了。据昨天8/2的疫情报道，31个省和新疆现有确诊病例1157例，各地新增了高中风险地区，小区重新设立了关卡。无疑是今年以来，疫情最严峻的时刻。医院乃“无事生非”之地，无事不可去医院。

当天做了CT，并预约了8/9入院

8/5肺科医院公号上查到检查结果，原来15mm的结节，在过去的4个月里又增长了2mm

8/9办理入院手续，预交费用3万。这是公费标准，自费的需要预交6万。想想没有医保的病人，看病真是看不起。

入院自备面盆脚盆牙膏牙刷茶杯毛巾吸管餐巾纸夜壶防滑拖鞋，还有矿泉水

凭这张二维码进入病房区，并且是病区内的通行证

除了刚才已经做的心电图检查，明天要做6项目检查

有些看似是不必要的。比如这核磁共振头颅增强，据说是要看看是否有不好的东西转移到了头颅(后来才知道，磨玻璃结节小于一公分的基本没有转移的可能，而我的结节超过了一公分)

这项检查也是，莫非要看看全身骨头里有没有什么东西？

这项检查要空腹，空腹摈到10点钟，对于习惯早起早就餐的我明天肚子肯定饿到头发昏

床位卡

这是我的15床病友，因为结节太多，做了肺叶切除手术，刚刚从手术室出来。护士长说，你们以为这是门诊手术？尽管是微创手术，该拿掉多少还是要拿掉的，疼痛程度不会比女同志生小孩差。要全麻、要插好几根管子。吓得我一哆嗦

8/10一早5：45护士就来抽血，一看要抽12罐血，比以往体检化验多了将近两倍，心里怕怕，也只能无奈伸臂。结果一罐血的量比体检抽取的量少很多，只有体检的三分一不到，很快就结束。

传说体检所抽取的血样，多余的部分都拿去做血制品了，我看真的是这样。

等待做检查的病人那么多。好在第一个检查彩超项目比较快。在等待检查的时候，夫人已经去第二个项目排队

第二个检查项目肺功能检查，前面有22人等待检查。夫人再去第三个项目排队。

如此，今后如有陪伴家人看病，而病人自己不能活动的话，必须要有两个人陪同，这样可以快一点

肺功能检查包括两个项目，一个是抽取动脉血，另一个是肺功能损害程度检测

肺功能损害程度检测结果为FEV1.0 4.61 121%

肺功能FEV1表示的是深吸气后，做用力呼气的第一秒呼出的气体容积，即1秒用力呼气容积。是诊断哮喘和COPD的常用指标，临床上常用FEV1/用力肺活量FVC来判定，正常值是83%。我是121，应该非常正常了。说明经常游泳，对增加肺活量效果明显。

预约骨头检查

右手又扎一针，注射像血一样的红色药水，让它慢慢流到血液里，渗进骨头里，给下午骨头检查造影。

11点，今天上午的检查结束，回到病房，护士前来告知明天手术须知。边上病友才一天就坐起来了，给了我莫大的信心

入院时忘了青霉素曾经过敏，那青霉素就不能用，再做一次头孢皮试

然后量血压，正常

昨天，5个姐姐都来看我了，但是进不了医院，只好派夫人去医院外碰头。床上保鲜袋里的是姐姐昨天带给我的糍饭团

下午继续最后一个超声波检查。这是一个下肢静脉曲张的检查，加上上午的各项检查，等于全身除了双臂外，都做了一次B超

下午5点，在手术室接受手术前谈话，明天主刀医生第一台手术。重点是：明天微创取出结节，立即化验，如果是恶性的，马上切除肺叶，如果是良性的，手术完成。

明天下午做手术。术前告知今天晚上八点以后就不能进食。晕死！从今天晚上饿到明天下午，还不饿死啊。我说一顿饭不吃就会饿晕。护士答应明天上午给我吊一袋葡萄糖。禁食是为了防止手术中反胃。

晚上，想起上午夫人被医生叫去谈话，忘了关照她请求两个结节一起拿掉。一是因为也有11mm大了，二是这个实性结节部位只要被抽香烟的熏了就会有不适感(涨疼)。马上给助理医生打电话，医生没接电话，于是给她发短信。

8/11

护士如约前来给我吊葡萄糖

中午，去做术前的肺部穿刺定位。肺部穿刺也要先注射药水。这个定位做好以后，马上就要进手术室。

肺穿刺定位，是体外进针到肺内部获取活体标本的一种检查方法。昨天医生已经说了，今天手术中，会将肺病灶组织切割后，马上送去活检，检验是否恶性还是良性来决定是楔形切除还是切除肺叶。为什么马上就要进手术室开刀了，还要进行一次穿刺活检，不是多此一举吗？

病友术后第三天，已经坐起来了。他今天拔管子，下午出院

做了肺部穿刺定位后，回到病房只能侧躺。直到下午3点才被推去手术室。据说，今天的主刀医生并没有手术，要等到别的医生做完手术或者手术空隙，可以轮到他来做。其实他今天只有我这一台手术。

进入手术室，已有4位病人，都是老年人，坐在椅子上等待自己的医生叫号。大约十多分钟后，4位病人被叫了进去，然后轮到我。

我被推进无菌室，脱去上身衣服平躺。出乎我的意料之外，房间里手推车一字排开，每辆车前一个医生在忙碌，赛过流水作业的作坊。有人立马拿一块白纸巾盖到我脸上，纸巾只开嘴巴处一个孔。我望着透光的纸巾吧嗒吧嗒眨眼，根本看不到医生的面目。估计是助手在操作，先在我右颈血管插进了一根很粗的管子，这在医疗上叫做“扩容”，给手术及后续输液开辟通道。手背上的静脉比较细，头颈这里的静脉比较粗，危机时刻这里就是生命通道。又有一个呼吸器盖到嘴上，让我自己拿好，说是氧气。我知道，那是麻醉药。让病人自己拿好呼吸器，一旦病人的手放开呼吸器，就说明睡着了。可我呼了几口，好奇一点都没反应。

醒来时，手术已成功完成，回到病房已是下午5：30

这一天还是禁食，连水都不能喝。6小时后，方可将病床摇起来一点，不超过30度。又口渴难忍。一宿不下10次醒来润嘴。医生说，要尽量把肺中血水咳出来，半夜我想侧身咳痰。这一侧身，把我疼得半死。所谓比生孩子还疼，就在这一晚。其实如果我不侧身，又挂着镇疼泵，是不会疼的

8/11术后第1天，只可流质，尽量咳嗽，以排除肺部血水。但咳嗽不是一件容易事。

上午，在病床上接受拍片。下午主刀医生来查房时告知：切掉两个结节，一个是实性结节，一个是毛玻璃结节。实性结节是陈旧病灶，毛玻璃是原位腺癌。切除了，就和正常人一样了，没有后遗症。术后的片子也看了，情况很好，没有问题。明天可以拔管子，后天可以出院了。

什么叫原位腺癌？原位胰癌就是出现在皮肤表层具有腺样结构或粘液分泌的未破坏基底膜未侵入周围组织，也未发生浸润和远处转移的上皮源性恶性肿瘤。

按结节的密度，肺结节可分为实性结节、纯磨玻璃结节、混合磨玻璃结节。打个比方，纯实性结节可比作“水煮蛋”，整个是实心的；混合磨玻璃结节可比作“荷包蛋”，中央是实心的；纯磨玻璃结节则为“鸡蛋清”，无明显的实性成分。这三者中，“荷包蛋”要高度警惕，恶性概率最大；其次是“鸡蛋清”，恶性几率其次，虽然在临床上检出率最高，但可能只是普通的炎症或真菌感染；小的“水煮蛋”恶性的概率最小，但较大的“水煮蛋”则要高度注意，恶性程度相对较高，需尽早手术切除。因此，对于我等缺乏医疗常识的普通人来说，无论哪种结节，只要长大了，格杀勿论。

8/12术后第2天：打点滴消炎、补充营养液

和昨天判若两人。

8/13术后第3天：打点滴消炎、补充营养液。躺了两天，管子插在肺里面，必须要咳嗽，一咳就疼，又咳不出，这个日子是比较难受的，盼望早日可以拔掉管子，早点解脱。今天拔管子时一看，插在肺里面的管子竟然有30-40公分长。怪不得，动都不能动。

8/14出院：

共计费用59761元，其中手术费仅仅3450元，各项检查18851元。除此之外，说不出名堂的收费竟然达到29915元。医疗，真乃老百姓头上的三座大山也！

网上购买了药包，回到家自己换药。咳嗽、气喘、气短，像得了一场肺炎，午后开始有9分热度。服用莆田蓝吸氧气。手术后到出院，一直鼻饲氧气，怕回家后肺功能没有恢复，一下断了氧气会有问题。就在网上买了4罐氧气罐，每天一罐。不能侧睡，一侧睡就痛，就咳嗽，只能平躺

第一次看到自己的伤口。哪里是微创，创口起码有7-8公分长。所谓微创，并不是想像中的打个洞洞而已，都是开刀。朋友夫人，取走一个5mm结节，创口也有3公分

8/16出院第2天：咳嗽频繁，每一次咳嗽不得不手捂伤口、稍有行动就气喘如牛、吃一餐饭汗流浃背，似乎半个肺不在工作，傍晚有7分热度。

8/17出院第3天：早起如厕，正为无力拉大便而烦恼时，咳嗽了起来，大便顺咳而下。咳嗽、气喘、气短情况稍有改观，午饭后吸了一罐氧气。晚饭后仍有6分热度。别人手术后三天拔管，拔管后一点不痛，也没有什么咳嗽气短现象，为何我却像生了一场大病？看到出院小结，不怕，一切都是正常现象

出院小结拎重点解读：血钙指标2.15(正常值为2.25-2.75mmol/L)缺钙。怪不得脚背脚趾抽筋呢。

VATS：即为电视辅助胸腔镜手术

楔形切除：2015年公布的医学名词，即用于肺边缘孤立性病灶的切除或开胸肺活检术

出院诊断：左肺下叶恶性肿瘤

8/18出院第4天：早起感觉又比昨天好了一点，主要是咳嗽、气喘、气短的情况比昨天好。并且睡觉可以侧睡了。吐出两口带血块的痰，但愿今天不要再有热度。感觉出院好像已经过了十来天了，怎么才4天呢？看看氧气罐，一天一罐，确实才4天。这几天老是有一种感觉，就是目前的状况我似曾经历过。咳嗽气短气喘，咳嗽需要捂住胸口，气短到说话不成句，气喘吁吁，一切肯定经历过，可怎么也想不起来。也不用回想，千真万确这是第一次。总之，对我来说，这个经历决非第一次，一定经历过，可又一定是第一次。时间慢到怀疑人生，经历也开始怀疑人生了。

今天简单的修理了鬓角，胡须居然长到可以用剃子剃了。体温降到了37.3

8/19出院第5天：创口已明显下陷。

总于想起来，自己在35年前得过一次大叶性肺炎，30年前又得过一场支气管炎，曾经也是这样子咳嗽气短气喘如牛。全身麻醉对记忆力的影响真是立竿见影。这是第一次全麻，40多年前，过敏性鼻炎开刀也曾麻过一次，那次是局麻。在头颅上钻洞居然也只是局麻，这一次“微创”手术竟然是全麻。(见新民晚报《信任，也是“良药”》)想必智力退化不少。我的肺确实历经沧桑。再往前推算，那个实质性结节应该产生在八九岁时，一直有干咳现象，面黄肌瘦，邻居都说，这样咳嗽是不好的。原来那个时候就得了肺结核。

情况明显好转，肺里已无血块咳出。咳嗽也基本止住了，但是气短气喘依旧。体温仍旧37.3。我感觉我不是做的微创，和开胸手术差不多了。

这是出院宣教，拎重点：术后高蛋白饮食，低热(二周)和咳嗽(1-3个月)是正常现象，三周后拆线

8/20出院第6天：情况明显好转，尚有气短现象有待恢复。最后的病理报告，有待半个月后拆线时获取。

总结一下：微创并非微创，结节不管大小，早发现早手术。科普一下：毛玻璃结节即为原位腺癌(说起毛玻璃结节总是遮遮掩掩的，其实就是恶性肿瘤。只不过相对于其他种类的恶性肿瘤，它微之又微)，实性结节为钙化病灶。

在此感谢在我卧床其间无微不至照顾我的亲人，感谢时刻关心我的老同事、老朋友们！

科普一下肺结节楔形切除术：对于1cm之内结节，尤其是表现为磨玻璃的结节，考虑是原位癌或微浸润癌手术，一般采用楔形切除、肺段切除的手术方式，因此对肺功能的影响不大。

17mm的结节，恐怕要切除25mm左右吧？25*25就是一元分币大小。加上11mm的结节，估算一下，我拿掉的肺组织大约等于两个一元分币大小

后续：

关于肺结节腺癌浸润癌这个视频说得很清楚了

8/22的创口

9/1的创口

9/2今天出门理发

9/7复查、拆线。创口愈合良好。复查时看到术后结论：恶性肿瘤，左肺上叶原位癌，下叶浸润腺癌。手术情况良好。都是最低级的癌症，无需化疗。还好开得早，浸润性就是已经侵入基层皮质。

原位癌不会复发

复查拍片结果解读：

1.横膈抬高横膈抬高多见于胸内或腹内许多病变引起，使胸腔压力增高，限制了肺的呼吸功能。如既往肺感染，导致胸膜肥厚，拉扯膈面上抬

2.肋隔角变钝是指胸腔积液。胸腔积液可以由何理原因使其产生增多或吸收减少。正常情况下，胸膜腔胸膜间的浆液为每公斤体重0.1～0.2ml，通常无色、透明，起润滑胸膜作用，它的渗出和再吸收处于平衡状态。

3.肺部条索影的形成原因一般是既往的肺疾病经治疗或自身免疫系统作用后，原发病变部位吸收好转，遗留的纤维化部分不能被吸收而留存于肺部，影像表现为细线状的条索状阴影。多见于陈旧性的肺结核和肺炎愈后。

9/9收到医院寄来的病案，入院记录显示20210805CT检查报告：胸部 左肺上叶实性结节，左肺下叶磨玻璃结节。住院病案首页上记录的出院诊断忽略了左肺上叶结节，只记录左肺下叶恶性肿瘤

手术操作：VATS单孔左肺下叶楔形+上肺楔形切除术，手术时间1小时。从左胸第4肋骨间开孔进入，左肺上叶楔形切除6公分病灶，送冰冻切片检测未见恶性病变。左肺下叶也楔形切除6公分病灶，送冰冻检测，为微浸润腺癌。

(两项相加，切除的病体组织约12公分，并不是两只1元硬币大小，相当于一个手机大小？)

病理报告：

左上肺部分肺(切除)110*70*40mm，切面见灰白灰黑色结节，大小17*12*11mm。

左肺下叶部分肺(切除)80*35*15mm，切面见灰白灰红色结节，直径12mm。

(我的理解为切除的两块肺组织，上叶部分相当于4块手机叠加的立方体，蛮吓人的大。下叶相当于1/4手机大小)

结论：左上肺微小类癌、右下肺浸润性腺癌。未见恶性病变。

这是手术当天的冰冻病理报告：未见恶性病变

其他各项检查结果：

放射诊断脑内有少于缺血灶。

(脑内的小动脉硬化、闭塞，导致局部的脑组织缺血，而形成的缺血性、坏死性的病灶。脑内少许缺血灶提示患者的小动脉有动脉硬化的表现。还血脂高也会引起)

心脏三尖瓣轻度关闭不全，左心室舒张功能减退，脂肪肝，右肾囊肿。

(通常三尖瓣关闭不全多由肺动脉高压和三尖瓣扩张而引起。由于右心室收缩压和舒张压增高，右心室的扩大和三尖瓣瓣环的扩张，导致的三尖瓣关闭不全。左心室舒张功能减退是由于年龄偏大心脏老化所造成的，通常就是心脏的弹性降低。脂肪肝是各种原因引起的肝细胞内堆积了太多脂肪，影响了肝脏正常功能。肾囊肿是指肾组织内出现单个或多个囊性包块，囊内含液体或半固体碎片的囊性疾病。该疾病多发于男性，随着年龄增长，发生率逐年增高)

核医院ETC报告显示，鼻咽部、鼻旁窦区及颈前甲状软骨处，全身长骨干骺也见有生理性轻度浓聚影。

(骨影像检查很准，鼻咽部、颈前处阴影，小时候鼻炎开过刀、颌下淋巴结肿大。至于全身长骨干骺也有阴影，就不知什么原因了。科普：长骨位于人体的四个肢体,包括臂,前臂,大腿,小腿,掌,指,跖,趾。长骨的端称骺。所有长骨的两端附近的骨干与骺相接的地方称作干骺端)

血指标检查结果：血红蛋白、红细胞压积偏低、平均红细胞体积、平均血红蛋白浓度等指标均偏低，轻度贫血？

循环肿瘤细胞CTC偏高。循环肿瘤细胞，是由肿瘤原发灶或者转移灶脱落进入外周血液循环当中的肿瘤细胞。CTC检测可以在肿瘤还没有长到0.5cm的时候，监测到血液中的循环肿瘤细胞。与我的微浸润腺癌相温合。

高铁血红蛋白增多，主要就是体内水分丢失过多？

从入院检查到收到病理报告，正好为期一个月，个人病程记录也告一段落。

关于肺结节，我认为下面这篇中山医院张国祯教授的文章解释得最清楚了：从影像到病理

还有这一篇病人自叙，我很感兴趣其中的表述：切掉就是治愈

肺结节术后四个月，谈谈我的经历

应该来说，如果能在早早期，也就是在浸润前将肿瘤切除，或者是在原位癌将肿瘤切除，这个的效果无疑是最好的。打个比方，不典型腺瘤样增生是这个肿瘤连个种子还没有形成，原位腺癌是肿瘤刚刚形成种子，微浸润腺癌是肿瘤已经长出小芽了，浸润性腺癌是已经长成树了。当然，浸润性腺癌也分情况，小树是早期、大树是中期，如果长成森林那就已经是晚期了，没有手术的机会也很难以根治。

总结一下：我们肺，左边是两叶，右边是三叶。恶性结节呢，容易生长在上叶，像炎症性的一些改变，多发生在下叶。

如果你体检时，发现了右肺上叶的结节，尤其是右肺尖部的结节，我们要特别的重视，尤其它是一个孤立的结节，又是磨玻璃影的，它有可能是一个不好的征象，这个时候，就需要您高度重视了，要密切的观察这个结节的动态变化。