<p class="ql-block"><span style="color: rgb(38, 38, 38);">张xx，男，85岁，</span><span style="color: rgb(38, 38, 38); font-size: 18px;">糖尿病肾病，</span><span style="color: rgb(38, 38, 38);">维持性血透8年。</span></p> <p class="ql-block">通路简史：</p><ul class="ql-block"><li><span style="color: rgb(38, 38, 38);">2013.5.21，右颈内静脉NCC</span></li><li><span style="color: rgb(38, 38, 38);">2013.5.30，左前臂桡动脉--头静脉端端吻合术，术后2月开始使用内瘘，拔除右颈内静脉导管</span></li><li><span style="color: rgb(38, 38, 38);">2016.10.15，因近吻合口头静脉狭窄伴血栓形成，行内瘘修复术</span></li><li><span style="color: rgb(38, 38, 38);">2019.12.17，因近吻合口头静脉血栓成，行内瘘PTA术</span></li><li><span style="color: rgb(38, 38, 38);">2020.2.25，内瘘泵控血流量不足，160-200ml/min，内瘘彩超提示：近吻合口处头静脉狭窄，其内径1.6mm，狭窄段长度1.2cm，行内瘘修复术</span></li><li><span style="color: rgb(38, 38, 38);">2020.3.6，近吻合口处血栓形成，行内瘘修复术</span></li><li><span style="color: rgb(38, 38, 38);">2021.2.22，内瘘泵控血流量不足，150-200ml/min，内瘘彩超提示：近吻合口头静脉狭窄，其内径0.9mm，上臂中段头静脉1.8mm，行内瘘PTA术</span></li><li><span style="color: rgb(38, 38, 38);">2021.5.27，内瘘泵控血流量不足1周</span></li></ul><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">肱动脉内膜硬化斑块，欠光滑。</p> <p class="ql-block">内瘘自然（肱动脉）流量203.1ml/min。</p> <p class="ql-block">桡动脉起始处内径3.9mm 。</p> <p class="ql-block">前臂中段桡动脉内径3.9mm。</p> <p class="ql-block">近吻合口桡动脉内径3.3mm，</p> <p class="ql-block">吻合口3.2mm，近吻合口头静脉严重的内膜增生，内内径最窄处0.8mm。</p> <p class="ql-block">狭窄处显示高速血流信号。</p> <p class="ql-block">横切面看近吻合口头静脉情况，其内膜较管腔还厚，无论近端重建，还是pta，狭窄很快再次出现，影响到了正常的血液透析。</p> <p class="ql-block">内膜呈环形增厚。</p> <p class="ql-block">肘部以上头静脉内径4.2mm，距皮距离2.3mm。</p> <p class="ql-block">术前检查视频。</p><p class="ql-block">患者核心病变应该是近吻合口头静脉狭窄，为复发的内膜增生型狭窄。</p> <p class="ql-block">神经阻滞麻醉视频。</p><p class="ql-block">选择腋窝下局部注射利多卡因和罗哌卡因混合液，分别阻断肌皮神经和正中神经。</p> <p class="ql-block">血管鞘选择泰尔茂6Fr鞘组；</p><p class="ql-block">工作导丝选择0.018"，300cm。</p> <p class="ql-block">"穿刺-置鞘-抗凝-导丝"视频。</p><p class="ql-block">导丝尖端塑型，利于通过吻合口；利用血管鞘助力；采用"扭控器"增加对超细导丝的撵转。</p> <p class="ql-block">球囊选择：波科切割球囊</p><p class="ql-block">6mm×20mm×90cm</p><p class="ql-block">因为该病例系短期内复发的内膜增生性狭窄，所以选择切割球囊，从四个方向纵向切割内膜，避免单一方向严重撕裂，因修复撕裂而出现严重的内膜增生。</p> <p class="ql-block">球囊扩张视频。</p><p class="ql-block">使用切割球囊时需要注意：</p><ol class="ql-block"><li>选择适当直径的球囊；</li><li>球囊沿着工作导丝推送至病变处；</li><li>尽量不在弯曲的地方使用切割球囊；</li><li>加压扩张和撤压回缩时都要缓慢。</li></ol> <p class="ql-block">球囊沿着工作导丝，将推送到近吻合口头静脉狭窄处。</p> <p class="ql-block">切割球囊的真容。</p> <p class="ql-block">工作导丝通过狭窄处，一只送达肱动脉，本例尖端从桡动脉尺动脉分叉处进入了尺动脉。</p> <p class="ql-block">切割球囊到达狭窄处正下方，未加压扩张的影像。</p> <p class="ql-block">缓慢加压后近吻合口头静脉狭窄非常轻松滴被扩开。</p> <p class="ql-block">分别测量其长度和外径，可见球囊长度是两个Mark点之间的距离。</p> <p class="ql-block">狭窄解除，血流恢复，震颤明显，内瘘流量521ml/min，希望能多挺一段时间。</p> <p class="ql-block">不知道是哪里操作不当，回撤球囊时刀片划破了血管鞘皮，好在没有对内瘘血管造成损伤。</p> <p class="ql-block">掉了一个刀片。</p><p class="ql-block">觉得可能是不是因为最后一次扩张时，球囊涵盖了一部分吻合口，致使球囊前段部分弯曲，导致刀片脱了。</p><p class="ql-block">以后引以为戒。</p> <p class="ql-block">2021.05.30.行切割球囊扩张术</p><p class="ql-block">2021.08.20.超声复查情况分享。</p> <p class="ql-block">肱动脉内膜不光滑，硬化斑块较多。</p> <p class="ql-block">内瘘自然流量居然还有635ml/min，对于这么高龄透析患者来说已经很好啦，患者及家属都非常开心，因为以往普通球囊pta扩张后，都维持不了两个月。</p><p class="ql-block">切割球囊扩张后肱动脉流量521ml/min。</p> <p class="ql-block">桡动脉起始段内径OK。</p> <p class="ql-block">桡动脉中段内径OK。</p> <p class="ql-block">桡动脉近吻合口内径也OK。</p> <p class="ql-block">近吻合口头静脉最窄处（原狭窄球囊扩张处）内径2.1mm。</p><p class="ql-block"><span style="font-size: 18px;">"近吻合口头静脉严重的内膜增生，内内径最窄处0.8mm</span>"，这是扩展前的描述。</p> <p class="ql-block">彩色血流信号很好。</p> <p class="ql-block">感谢波士顿科学提供试用球囊，特此致谢。</p> <p class="ql-block">术者简介：</p><p class="ql-block">刘国，陕西省核工业二一五医院肾内科主任，内科学教研室主任，主任医师，教授，硕士研究生导师。</p><p class="ql-block">中国研究型医院学会血液净化专委会的委员；中国医师协会整合肾脏病学会委员；中关村肾病血液净化创新联盟血管通路健康与护理专业委员会委员。</p><p class="ql-block">陕西省医学会肾脏病学分会常委；陕西省医师协会肾脏病分会总干事；陕西省保健协会肾脏病学会副主委；陕西省保健协会血液净化学会副主委；陕西省整合肾脏病学会副主委；陕西省健康医疗集团肾脏病专业委员会主委；咸阳市血液净化质控中心主任。</p><p class="ql-block">获得省、市级科技进步奖4项，获得咸阳市科技创新团队1项，发表多篇论文，曾在第九届亚太地区肾脏病会议上口头交流论文。</p><p class="ql-block">擅长各种疑难肾脏病诊治，肾活检及肾脏病理，各种复杂血管通路的建立与修复等，擅长超声介入技术。</p><p class="ql-block"><br></p>