左下肢大腿内侧近膝关节处AVF成型术

刘国-陕西省核工业二一五医院肾内科

58岁，男性，维持性血透6年。

因上肢内瘘建立困难，先后选择左右颈内静脉，左右股静脉CVC导管，导致上腔静脉闭塞，曾经"直穿上腔静脉"更换TCC，但是目前TCC功能不良。

上腔静脉收集的血液无法回归，经胸壁腹壁静脉再绕到股静脉，经下腔静脉回流。

该图源于西安大兴医院赵成群老师分享，特此声明，特别致谢!

腹壁静脉曲张，至腹股沟汇入股静脉。

在右侧肘部肱静脉给予放置留置针，经此引血透析，血透泵控流量可达300ml/min，经此回血，血透泵控流量可达200ml/min是，静脉压大于160mmHg，随着增加泵控流量，静脉压会相应增加，虽然跳高了透析机报警阈值，但是也不能说明右侧上肢静脉回流是通畅的。

经肘部留置针回血时，泵控流量和静脉压的关系表。

所以分别经左上肢肘部贵要静脉，左下肢和右下肢大隐静脉在DSA下造影检查明确：左侧锁骨下静脉闭塞，血液经左侧胸壁静脉，肋间静脉，腹壁静脉建立侧枝吻合后回流，甚至经腹股沟股静脉由下腔回流；右侧股静脉主干闭塞，血液经其他分支代偿扩张，或建立侧枝后，经下腔静脉回流；仅有左下肢静脉还属于正常回流。

鉴于上述情况，换者不愿意再去更换TCC，因为曾患有结核性腹膜炎，无法行理想的腹膜透析，所以想在左下肢上做文章，建立动静脉内瘘。

我们首先想到了下肢AVF成型术，因此复习了踝部血管的解剖。

经超声仔细评估了此处的动静脉，拟行大隐静脉-胫后动脉的端侧吻合。

如果此处自体动静脉内瘘建立困难，或成熟和或使用困难，则改为移植物内瘘，如即穿型AVG。

跟患者和家属都谈妥了通路设计，但是心里总是忐忑，担心踝关节处建立AVF，有可能仅仅就是"行为艺术"，即就是建得了却用不了，无端地给患者造成伤害。

于是就下肢自体动静脉内瘘进行查阅和探讨，结果发现新疆自治区医院血管外科的同仁们，用近膝关节上大腿内侧的大隐静脉和股浅动脉吻合，建立AVF，例数也可以，使用情况也可以，让我脑洞大开。

于是把注意力集中到了此处。

此处应该具有血管相对粗大，血流量相对粗大，运动也相对小腿较小，血供也较丰富，利于切口愈合，瘘体静脉也较长较直等优点。

此处难点应该是股（浅）动脉的分离，因为它被掩盖于股薄肌和缝匠肌的下面。

好在近膝关节5-6CM处，股动脉位于上述两块肌肉的内缘和外缘之间。

为了提高初次在此建瘘的成功率，术前仔仔细细认认真真地评估了吻合口区域的血管、神经、肌肉等情况，比如需要吻合的血管内径、可扩张性等，此外重点评估血管与肌肉的比邻关系，保证术中成竹在胸，只能成功，不能失败。

这就是我术前评估的具体测量，是不是蛮仔细的。

能想到的尽量想到。

术前吻合口处静脉的内径，是束臂后的结果。

到了接近腹股沟，即原来的穿刺点附近，既有内膜增生性狭窄，内径只有1.2mm，还有一处腔内有部分疏松的血栓。忘记采图啦。

现在美篇非常讨厌，看见手术照片，通通封杀，所以本次制作为视频，看看能不能蒙混过关。

术后震颤很好，但是关了切口后似乎能差一点。

超声测定股动脉流量，422.8ml/min。

和没有内瘘的对侧比较了一下，两边内径一样。

但是流量还是有不小的区别，这边只有145.8ml/min。

继续用超声测量了新瘘的情况，吻合口似乎没有问题。

近吻合口大隐静脉（"吻合袢"）拐弯处内径2.0mm，似乎两边的肌肉对其有一定的影响。

看了一下血流情况，觉得还可以。

继续往上，瘘静脉较术前明显扩张了，差不多扩张了一倍。

本来是主干粗，分支细，术后即刻反客为主，大隐静脉分支汇入主干处显示分支内径大于主干。

瘘静脉中段也挺好。

原内膜增生型狭窄处也扩到了2.9mm。

原血栓处血栓也不见啦。

大隐静脉汇入股静脉处就更宽啦。

这里要补充说明的是，分离好大隐静脉分支后，我们用了6f带球囊的导尿管，伸直腹股沟处股静脉内，为球囊适当加压后，把我们要用的瘘静脉全程拉了两遍，不然那处狭窄，那处血栓，以及中间可能存在的静脉瓣膜会让我们内心犯怵的。