<p class="ql-block">76岁老爷子，维持性血透6年，曾经是某大学附院的中医专家。</p><p class="ql-block">一年前曾让我查过他的内瘘，建议修，但未果。</p><p class="ql-block">昨天因内瘘闭塞千里飞来要求急诊手术。我奉命带病上台，干了3个小时。</p><p class="ql-block">先表结果，原AVF被拯救，术后拔鞘前肱动脉流量830ml/min。</p> <p class="ql-block">来院第一时间，患者血钾5.0mmol/L，没有心衰。患者失明，轮椅推入。</p><p class="ql-block">原AVF系左前臂头静脉-桡动脉端侧吻合。</p><p class="ql-block">肱动脉和桡动脉内径尚可，桡动脉部分内瘘见硬化斑；近吻合口桡动脉（约3cm）-桡动脉近心端口-吻合口-桡动脉远心端血栓栓塞。</p><p class="ql-block">吻合口结构迂曲，血栓超声回声较强。</p><p class="ql-block">前臂头静脉（瘘静脉）狭窄-瘤样扩张交替直至肘窝处，其中全部被血栓填塞。</p><p class="ql-block">肘部头静脉支闭塞，肘部贵要静脉支缺如，肘部穿静脉迂曲，其中也被血栓栓塞。</p><p class="ql-block">上臂头静脉闭塞，至上臂中段后分为两支，外侧支管径相对较宽，内径约3mm。</p><p class="ql-block">这个瘘给您是什么样的感觉呢?</p><p class="ql-block">没有出路，也没有了入路，是不是用"走投无路"来形容再恰当不过!</p> <p class="ql-block">转过来看贵要静脉，给我了一个惊喜。</p> <p class="ql-block">自下而上贵要静脉通畅，束臂后内径约3.5mm～4.0mm。</p><p class="ql-block">有了这条血管，一下子觉得希望满满，利用这条血管可以做很多文章，真是"喜出望外"!</p> <p class="ql-block">那怎么设计这例的手术呢？</p><p class="ql-block">1.清理瘘体静脉血栓＋开通肘部头静脉：依据为，6年的通路，不应该穿静脉是唯一流出道，原来肘部头静脉应该是通畅的，<span style="font-size: 18px;">否则早就死翘翘啦，</span>估计一年前本人看的时候头静脉已经不好了，因此建议手术，所以这些给了我开通头静脉的信心和勇气。</p><p class="ql-block">但是血栓体量不小，血栓位置又很是特殊，桡动脉和穿静脉都有血栓，怎么办？我的想法是肘部切开，利用穿静脉取栓，试图经此清理掉所有的血栓；但是桡动脉血栓估计非常困难，所以从闭塞的桡远入路，用鞘管抽吸血栓，先用6f鞘管，备用8f鞘管。</p><p class="ql-block">2.瘘静脉取栓满意＋肘部头静脉开通困难：则可以拉邻近贵要静脉经隧道过来桥接瘘体静脉，保证流出道畅通。</p><p class="ql-block">3.瘘体静脉取栓困难＋头静脉闭塞开通无望：贵要静脉转位，与桡动脉吻合，也是不错的选择。</p><p class="ql-block">4.贵要静脉-前臂即穿型AVG-肱动脉：应该也是不错的选择，毕竟76岁啦，且双目失明，行动不便。</p> <p class="ql-block">有了那么多方案，自然有了底气。</p><p class="ql-block">那么到底选那一套方案呢?</p><p class="ql-block">最后一套方案最简单，退而求其次，贵要静脉转为也很容易，但是第一套方案，患者最获益，所以即使带病手术，即使时间很晚，也准备首选第一套方案。</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">明知山有虎，偏向虎山行。</p><p class="ql-block">临近手术，有些忐忑，仔细考量，原瘘修复的关键是什么?</p><p class="ql-block">是清理瘘体静脉血栓，还是开通肘部头静脉狭窄?</p><p class="ql-block">当然是清理血栓，那么原方案能不能如愿清理血栓呢？肘部切开清理穿静脉内血栓应该问题不大，但是能不能清理桡动脉吻合口血栓?心里没底啊!</p><p class="ql-block">所以，手术的第一步是经桡动脉远心端穿刺置入6f鞘管，将鞘管进入近吻合口桡动脉，试图抽吸血栓。结果如愿以偿，告诉我桡动脉血栓可以被清除。</p> <p class="ql-block">接下来呢？按既定方案在肘部开刀吗？</p><p class="ql-block">No，我要试探一下瘘体静脉血栓以及一路病变的性质，于是我将导丝比较艰难通过吻合口，相对比较容易通过瘤体内血栓，通过瘤体之间的狭窄稍有困难，直接进入肘部头静脉闭塞那是根本不可能，所以也决定不使用"J"型导管辅助啦!</p><p class="ql-block">直觉告诉我，血栓可以抽吸一部分，经过减容后可以直接被挤碎，实在不行再从上面切开。</p> <p class="ql-block">用鞘管的确抽吸了部分血栓，效果不错。</p> <p class="ql-block">所以，开通肘部头静脉闭塞就值得尝试啦。</p><p class="ql-block">用6f鞘组内套管针在靠近肘部头静脉闭塞处约3mm地方超声引导下穿刺，即惯用的伎俩-"以穿代导"，虽然向前推进了一截，但是手感不好，视觉也感觉不那么踏实，连自己都怀疑不一定在管腔，病变闭塞的时间太久啦，连个稍微清晰的影子都不给留着。唉，医生都不听话，何况其他病人呢!</p><p class="ql-block">于是，用普通18G留置针（直型）从肘上极细的头静脉向下穿刺，用工作导丝（从下面撤出）经留置针，喜出望外的是，导丝比较顺利地下到大腔啦。</p> <p class="ql-block">接下来怎么办？直接把导丝经"穿针引线"从桡动脉远心端鞘管引出是求之不得的，但又是扩张又是狭窄的，又<span style="font-size: 18px;">是那么多的血栓，吻合口血栓又比较坚硬，吻合口又不那么顺当，能过去吗？</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size: 18px;">试了好多次，最好的结果是导丝多次经过吻合口进入桡动脉近心端，死活不往桡动脉远心端走，纵然使用导丝占位，鞘管占位等等，甚至把鞘管尖端伸入头静脉内都无济于事，那么远，中间那么多障碍，结果是预料之中的。</span></p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block"><span style="font-size: 18px;">既然工作导丝已经进入桡动脉，可达肱动脉，能不能在肘上置鞘管，直接PTA呢？</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size: 18px;">那么细的头静脉，又是未来期望的流出道，真是叫人难以果断决策，算了吧，再从下面试一把。</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size: 18px;">但是目前的那么短的穿刺针留在那里，抽出导丝再要进去可靠吗？</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size: 18px;">于是用6f鞘管置换了小小的留置针套管（普通18G留置针），这样做不担心闭塞段问题啦！</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size: 18px;">掉过头来从腕部向肘部头静脉方向再走，多次尝试导丝就是进不了鞘芯的尖端（本来开了超声的录像，准备炫技的），因为周围有血栓，既干扰视线，又干扰导丝的扭控。</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size: 18px;">于是决定用鞘组内的小导丝置换掉鞘芯，将工作导丝导引经过肘部头静脉闭塞段，进入上臂头静脉，结果特别轻松滴将导丝送到了锁骨下静脉，再一次喜出望外。</span></p> <p class="ql-block">接下来的事情就比较顺利啦，用了两个球囊，即：</p><p class="ql-block">7mm×4mm×40cm，用于扩张瘤样扩张内血栓，以及肘部闭塞的头静脉</p><p class="ql-block">5mm×4mm×75cm，用于扩张桡动脉，吻合口，以及上臂头静脉</p><p class="ql-block">加用了8f鞘管，置换了6f的，因为7mm球囊反复进出困难，更主要的是用它抽吸了部分瘤样扩张内的血栓。</p><p class="ql-block">结果是开辟了两条流出道，分别是肘部头静脉，肘部穿静脉，解除了瘤样扩张之间所有狭窄，清理或挤碎了AVF内所有血栓，术后震颤，杂音都OK。</p><p class="ql-block">原瘘复活，绝处逢生。留着好好的贵要静脉作为备份吧。</p> <p class="ql-block">把鞘管前肱动脉流量八百三，还是蛮不错的吧。</p><p class="ql-block">三小时的折腾，三小时的汗水，似乎治好了我的病!</p> <p class="ql-block">患者家属给我们塞了一个红包被拒绝后，今天就要返程了，临行前给我深深鞠了一个躬，发个一个短信，我被感动啦!</p>