脑科最易错失抢救机会的几个问题 作者:刘洪泉 张家市第二医院神经外科主任 主任医师

刘洪泉

一、过早期检查头颅CT结果正常或轻度异常

现在先进医疗设备普及，CT设备县级医院都具有此设备，交通事故后可立即此项检查，这里并不是说过早执行此检查有过错，只是3小时内检查的结果只能作为参考，因为颅内出血及水肿发展需要一个过程，需要密切观察，患者有无剧烈头痛、呕吐以及意识变化，例如患者受伤后意识清楚，以后出现躁动不安、精神症状、打人骂人、呼叫不醒、打呼噜、尿床甚至大便失禁，或者受伤后意识不清，原来躁动不安转为安静，呼吸变深、打呼噜等。这表明颅内情况加重了应及时就医或复查头颅CT,一般复查头颅CT按照受伤后3小时、6-8小时、24小时、3天，对于无病情变化或症状轻微可减少复查。对于上述出现病情变化的患者及时复查头颅CT，发现颅内出血，应立即到有条件开颅手术的医院就诊，一旦颅内出血达到一定程度，导致颅内压恶性增高出现瞳孔散大就离死亡不远了。

二、脑疝的概念？

正常颅腔内某一分腔有占位性病变时， 该分腔的压力比邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位， 被挤到附近的生理孔道或非生理孔道， 使部分脑组织、神经及血管受压， 脑脊液循环发生障碍而产生相应的症状群，称为脑疝。脑疝是由于急剧的颅内压增高造成的，在做出脑疝诊断的同时应按颅内压增高的处理原则快速静脉输注高渗降颅内压药物，以缓解病情，争取时间。当确诊后，根据病情迅速完成开颅术前准备，尽快手术去除病因，如清除颅内血肿或切除脑肿瘤等。

按照脑疝部位分：将脑疝分为以下常见的三类：

小脑幕切迹疝

为幕上的颞叶的海马旁回、钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下，或小脑蚓部及小脑前叶从幕下向幕上疝出；

枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝

为小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管内；

大脑镰下疝又称扣带回疝

一侧半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔。

通常一侧瞳孔散大代表出现一侧小脑幕切迹疝，双侧瞳孔散大代表出现双侧小脑幕切迹疝，出现脑疝之前是患者最佳治疗时机，出现一侧小脑幕切迹疝多数仍能救治，残疾肯定留下，接诊时出现了双侧小脑幕切迹疝，生命救治几乎是零，据动物实验结果报告双侧小脑幕切迹疝时间超过2小时没有生命救治机会，因为我们接诊后要做术前检查、病历文书书写、签字、头部备皮、下导尿管、配血等一些列的术前准备工作，直到手术打开颅骨做减压需要2小时。请患者协同人员给我们一点抢救患者的时间。

三、过分强调选择医院错过抢救最佳时机

颅脑创伤或高血压脑出血最佳抢救时机是在脑疝出现之前，有些患者经济实力强、社会关系网广泛，总是想到最好的医院就医，这没有错，但是转院一定把握病情、掌握转运时间，必须具有处理脑外伤非常有经验的医生做决定，其他非专业人员擅自参加意见均是在不经意的屠杀患者，因为你把抢救时间让给了转运医院时间，因而丧失抢救机会，开颅减压或血肿清除术是神经外科医生最基本是手术方法，只要当地医院具有开颅条件，转院一定慎重。这里有几个例子也许更让大家理解：患者北京中层干部男性36岁，来张滑雪，头部不慎撞在山上，当时仅有头痛、意识清楚，3小时后被送到张家口驻军一家医院，检查头颅CT发现右侧额部硬膜外血肿，大约60ml，其实即时开颅，此患者完全得以良好的恢复，然而在周围的朋友的参与下选择了转院，就要进入北京市，患者突然呼吸心跳停止，死在了救护车上，你这朋友够哥们，不经意的把病人屠杀了。这里我想起另外一个成功例子，患者男性58岁，资深专家，乘坐大同至北京火车，上车时不小心在站台摔倒，枕部着地，当时自感受伤轻微，继续乘车，期间出现头痛、呕吐，随机出现昏迷，担任此趟列车的是张家口承包组，列车长是我的朋友，立即联糸上我，我建议到张家口站下车就地救治，陪同人员同意了列车长的建议，火车到达张家口南站，一辆救护车在此等候，即可送到医院，查头颅CT发现右侧额颞顶硬膜下血肿，血肿量足足有100ml，医院接诊时患者已经发生右侧脑疝，立即开颅，患者次日清醒，10天后康复出院。类似成功、失败的案例太多了，不一一列举。

四、保持呼吸道通畅尤为重要

颅脑外伤后往往伴有鼻腔、颌面、口腔的外伤，颅底骨折等，这些出血都可造成误吸,颅脑重症本身可出现颅压增高，可引起恶性呕吐，加上此症本身引起咳嗽反射减弱、吞咽功能丧失、舌后坠，这些情况都可造成误吸，且吸进不能咳出来，很容易引发窒息，因此病人因为一口痰、一口血、呕吐胃内容物都可导致病人丧命，所以管理好呼吸道非常重要，在转运过程中最好要有吸痰设备、气管插管更为安全，不能插管放个口咽通气道也是非常必要的。

五、只关注颅脑情况、忽略全身情况、低血容量带来的危害更大

患者有些受伤情况比较简单，但是对于车祸撞伤的患者就非常复杂，我们既要处理颅脑外科情况，又要注意有无胸腹外伤，因为此种病人已经失去了意识，因此全面查体非常有必要，有胸腹外伤失血情况首先开胸、腹止血，开放性的骨折首先简易处理达到止血为目的，头皮出血绝对不可忽略，头皮供血更丰富，出血更多，缝合头皮是最简单止血方法，有休克的患者必须积极抗休克，按照A气道、B止血、C脑部位处理方式，脑的供血取决于脑灌注压=平均血压-颅内压，低灌注造成的脑损坏害同样与颅内压增高同样重要。

六、旁者添乱

我们在抢救病人同时，也有很多患者的朋友或同事帮忙，医生在检查患者后，需要必要的处理例如医疗文书书写、下达医嘱、开具化验单、检查单、配血单、安排手术等，这是惯例，医生正在医办室紧张的处理这些事情的时候，这些局外帮忙者就开始指责医生，不重视病人，不到场守护，躲在办公室图清闲等等，家属再若激动，马上群体攻击，这些人误会医生了，医生是按照国家规定的处理方式在为救治病人做准备，这样一来扰乱了正常的工作秩序，拖延了准备时间，一个不愉快的心情在手术过程中也不会有好的发挥！告诫这些人，做你该做的事情，例如：帮助把住院费交了。

七、过分强调颅内血肿微创穿刺治疗错过抢救最佳时机

颅内血肿微创穿刺清除技术是治疗颅内血肿的一种有效的方法，其基本原理是应用穿刺针，在电钻动力驱动下直接钻颅进入血肿，快速建立起清除血肿的硬通道，并应用针形血肿粉碎器及生化酶技术，将固态血肿降解液化成悬液，经针腔排出颅外，达到清除血肿的目的。清除血肿方法简单，费用低廉，非常容易病人及家属接受。但是此方法存在潜在的风险；一是穿刺是忙穿，即在没有直视下进行穿刺，穿刺过程中很可能造成新的出血点，对原有出血点也没有止血作用，再次出血可能性频繁。二是血肿量大，已经有严重颅内压增高情况，单纯穿刺抽血很难让病人脱离危险。因此此种治疗方法在国内外备受争议，有些国家禁止使用，在国内只适用于基层医院，或临时穿刺抽出部分血肿减缓颅内压，为开颅手术争取时间，决不可替代开颅手术。对此我们可以选择内镜下血肿清除，既能微创，又能在直视下清除血肿止血，是很好的手术方法。