远外侧经髁旁入路---椎动脉移位

神经外科-毕医生

通过阅读文献，我们发现神经外科远外侧入路探索于上世纪七十年代，大发展于八十年代，至九十年代中后期逐渐总结形成相对统一技术规范。

目前比较广泛认可远外侧入路分类方法有两种。

第一种是Rhoton 以枕髁为中心分类方法(The Far-lateral Approach and Its Transcondylar,Supracondylar, and Paracondylar Extensions--Albert L. Rhoton, Jr., M.D 2000)： 分为

1、基本远外侧入路

2、远外侧经髁入路（transcondylar）

3、远外侧经髁上入路（supracondylar）

4、远外侧经髁旁入路（paracondylar）

另一种是Sekhar于1999年提出的六大分型系统，这六大分型具体包括：

经关节入路（transfacetal approach ，TFA）

髁后入路（retrocondylar approach，RCA）

部分经髁入路（partial transcondylar approach，PTCA）

完全经髁入路（complete transcondylar approach，CTCA）

极外侧经颈静脉孔入路（extreme-lateral transjugular approach，ETJA）

经颈静脉结节入路（transtubercular approach，TTA）。

无论是Rhoton的分类体系和Sekhar的体系，均不仅仅限于处理枕大孔腹侧区域，还可以处理枕髁外侧颈静脉孔区病变。

所以，个人理解Rhoton的分类体系和Sekhar的体系可以进一步粗略分为：

枕髁内侧入路（处理枕髁内侧--枕大孔腹侧病变）

枕髁外侧入路（处理枕髁外侧--颈静脉孔区病变）

对于颈静脉孔区病变，Rhoton的体系中应用是髁旁入路， 和Sekhar分类中极外侧经颈静脉孔入路理念基本相同的，即从后外侧开放颈静脉孔，处理颈静脉孔区病变。其要点是颈静脉突磨除、颈静脉孔开放、C1横突磨除、椎动脉移位等。

历史上George在1988年首次报道磨除枕髁，颈静脉突，暴露颈静脉孔，椎动脉移位等处理颈静脉孔区病变，

今天，距George报道椎动脉移位已经有三十余年了，由于此部位解剖复杂，国内能做到椎动脉移位神经外科医师仍然非常少。

本文粗略从解剖角度结合术中实践，展示椎动脉移位后对寰枕关节面外侧、颈静脉突、颈内动脉血管鞘的暴露有非常显著改善。

结合多年手术经验，我个人认为良好远外侧入路开放，可以显著降低肿瘤切除时难度等级。枕大孔脑膜瘤形同凸面脑膜瘤（剪开硬脑膜即见肿瘤），颈静脉孔区鞘瘤切除比听神经瘤容易。当然，开放不到位，有手术视野死角就另当别论了。

下面我们复习下远外侧入路相关解剖图片（没有标识解剖部位名称，读者自行看图体会）

后外侧视角下 乳突-颈静脉突-枕髁相对关系 正中下方视角下各个骨性结构解剖关系 稍微侧方视角下观察侧颅底血管区和乳突-茎乳孔-颈静脉突-枕髁相对关系 颈静脉孔区后外侧视角显露解剖范围 横突孔开放 颈静脉突磨除、颈静脉孔开放、C1横突磨除后解剖视角，颈内动脉血管鞘完全显露，但椎动脉遮挡寰枕关节面，磨除枕髁时候操作空间狭小。 椎动脉移位后，可以显露寰枕关节上下关节面，磨除枕髁变得容易。

解剖的理念必须在临床实践中体现出来，否则就说空谈。空谈误国，实干兴邦！

下边看录像吧！

录像一： 显示椎动脉移位前后对视角暴露的显著区别

录像二：

颈静脉孔区颅内外沟通神经鞘瘤切除手术录像，术中椎动脉移位，磨除枕髁上下关节外侧，增加肿瘤显露视角。

录像三：

颈静脉孔内和孔外脑膜瘤切除录像（病变未侵入颅内），肿瘤侵入颈静脉球部和颈内静脉，术中磨除部分颈静脉突，暴露颈静脉球部，C1横突切除+椎动脉移位，显露肿瘤侵犯枕髁上下关节和颈内动脉鞘内肿瘤。

本美篇中解剖图片多是早年在于春江教授和贾旺教授指导下，在北京市神经外科研究所解剖室所做的粗浅解剖工作。北京天坛医院-神经外科研究所解剖室是我国第一个显微神经外科解剖室，为北京天坛医院和乃至国内培养大量颅底神经外科医生。

在此向北京市神经外科研究所解剖室致敬！

本文中临床资料录像是在北京天坛医院神经肿瘤七病房（颅内外沟通肿瘤和内镜颅底肿瘤治疗专业组）刘丕楠教授指导下所做工作。

肿瘤七病房每年做颈静脉孔区颅内外沟通肿瘤三十余例，多数需要做C1横突磨除或椎动脉移位，积累丰富临床经验。

神经外科肿瘤七病房所做部分临床工作详见脑医汇（神外资讯）颅底面面观免费公开课（共四期，16节课）

谢谢大家，多提宝贵意见！