晋城大医院介入科周记2021年第19期-李伟-“失足”患者的介入治疗

介入医学-李伟

晋城大医院刘强介入手术团队；董姝昉手术护理团队；贾蕊霞病房护理团队。

　　7月18日18时至21日0时，河南郑州出现罕见持续强降水天气过程，全市普降大暴雨、特大暴雨，累积平均降水量449毫米。郑州市的郑州、登封、新密、荥阳、巩义五站日降水量超过有气象记录以来极值。20日16-17时郑州本站降雨量达201.9毫米。1小时200毫米降雨是什么概念？根据@每日经济新闻，发布的微博用数据形象直观的描述出来，也就是说仅仅1小时时间，就相当于100多个西湖的水被倒进了郑州。河南经历的极端强降雨，成为让全国人民都揪心的事情！

冲在河南省中牟县抢险救灾一线的武警河南总队机动支队官兵已连续救援12小时他们的脚被水泡得浮肿，满是褶皱，随时可能脱皮，感染，短暂休息后，他们将继续投入抗洪一线洪水肆虐，他们的脚步坚定不退。

　　看到这只脚，让我想起前段日子治疗的一个患者，因生活拮据，延误了治疗，让悲剧发生。

　　女，27岁，小儿麻痹症患者，既往3年前车祸伤致左侧骨盆骨折，2020年8月无明显诱因出现左足背局部破溃，未引起重视，予换药处理。之后，破溃逐步加重，导致整个脚面出现严重溃疡伴感染，给予截肢处理后发现创面不愈合，局部皮肤发黑就诊我科。

完善下肢CTA可见左侧髂骨陈旧性骨折，左侧髂总动脉、髂外动脉长段闭塞。

　　术前影像学诊断结果：左髂总动脉完全闭塞。TASC分型C型。

病例特点:

1.青年女性

2.左下肢残端伤口不愈，局部缺血坏死。

3.下肢动脉闭塞危险因素：先天性血管异常，外伤，ct未提示明显钙化病变。

4.病变主要位于左髂总动脉区域，按目前指南应首选球囊扩张成形支架置入术。

5.细节需要导丝导管精准通过病变，球囊扩张成形后，支架准确定位，平稳释放；由于闭塞病变扩张过程中易出现动脉夹层甚至破裂，严重时危及患者生命，必要时使用覆膜支架更为安全。

　　术中造影可见左侧髂动脉闭塞，右侧髂内动脉和左侧腰动脉侧枝与左侧股总动脉沟通。

　　多次尝试，导管不能顺利进入动脉真腔，造影见静脉显影，结合既往病史考虑骨盆骨折后损伤动静脉，造成潜在动静脉瘘形成。多角度造影，终于有机会内膜下重返动脉真腔，如下图👇

　　于左侧髂动脉闭塞段分别予3*120mm、4*120mm球囊扩张后，由闭塞远心端到近心端分别予EV3 EVERFLEX 7*80mm支架及8*60mm支架，再次以5*80mm、6*80mm球囊于支架内后扩。

　　复查造影下肢动脉及残肢血管血运明显改善。

随访需求及医嘱

1.术后用药：阿司匹林100mg qd，氯吡格雷75mg qd，贝前列腺素钠 40ug bid；

2.术后三月随访：双侧股动脉搏动良好，左下肢残端愈合良好，无自发性出血发生。

手术总结：

该患者下肢残端缺血症状典型，其体征、血管影像学及血流动力学检查提示“责任血管”位于左髂总动脉，病变属于外伤后动脉血栓形成导致闭塞病变。特点是病变血管内部性质复杂，机化血栓阻碍导丝返回真腔。而导丝顺利重返真腔后，合理选择球囊、支架的型号和类型尤为重要：首先，球囊口径应Undersized并使用逐级序贯球囊扩张，严格控制扩张速率和压力，可减低夹层率、远端栓塞率并提高管腔成形效果；其次，支架类型以现有研究该处病变首选球囊扩张式覆膜支架，球囊扩张成形支架较自膨式支架定位更加准确可靠，可提高管壁稳定性及病变密闭性，降低动脉破裂出血、远端栓塞、后期平滑肌细胞增生导致支架内再狭窄可能。该病例使用自膨式裸支架，一期通畅率需要长期随访。

引用BD公司「芸说」第二十五期：主髂动脉闭塞症的治疗方案的变迁的一段话：

主髂动脉闭塞关山道，

上下求索路遥遥。

从开放搭桥到腔内治疗，

微创化趋势领风骚。

支架款式层出不穷如日方晓，

隐匿并发症却难见先兆。

预防处理直须及早，

预判能力高，支架挑选好，

治疗方案还看今朝。

参考文献：

微信，网络等多个媒体资料