PTA修复右锁骨下入右无名静脉处狭窄合并右锁骨下静脉内血栓栓塞

刘国-陕西省核工业二一五医院肾内科

王宇柏，男，71岁。

原发病：ANCA相关性血管炎肾损害。

通路简史：

2015年10月，经右股静脉NCC开始MHD，左前臂AVF成型术失败后，改右前臂AVF成型，后经此透析；

2017年，因内瘘血栓栓塞行近端重建；

2020年2月，再次因血栓栓塞，行内瘘切开取栓术+球囊扩张术；

2020年7月，因右上肢肿胀，行CTA提示两侧颈内静脉、头臂静脉至上腔静脉内未见明显异常；

2021年5月，因透析时血流量不足来院，超声提示，近吻合口头静脉轻度狭窄，桡动脉全段较细伴严重钙化，但因患者呕血（贲门粘膜撕裂症，慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，十二指肠球部溃疡），以及泵控血流量可达200-220ml/min，所以暂缓手术；

本次因内瘘侧肢体肿胀加重伴剧烈疼痛1天入院。查体见右侧肩颈部静脉曲张明显，右侧上肢红肿热痛，活动时疼痛加剧，内瘘震颤存在；超声提示内瘘自然流量400ml/min左右，肱动脉，桡动脉全程钙化，桡动脉内径约2mm，尤其前臂肢体水肿明显，前臂和上臂瘘体静脉OK，锁骨下静脉超声难以全部显示。

考虑在慢性狭窄基础上继发急性血栓栓塞，所以拟急诊造影以及pta治疗。

经右侧前臂中段瘘静脉造影：

1.右侧锁骨下静脉入右侧无名静脉处狭窄；

2.右侧锁骨下静脉内血栓栓塞；

3.右侧肩颈部静脉曲张；

4.右上肢肿胀。

右侧股静脉入路，长鞘配合造影导管和0.035英寸的导丝通过狭窄处困难，考虑狭窄处可能系内瘘血流冲击锁骨下静脉入无名静脉处静脉瓣导致的隔膜样狭窄。

估计从瘘静脉顺血流方向，也许导丝容易通过病变，果然就是这样。

所以推测该病例可能是，内瘘血流☞无名静脉入口处隔膜样狭窄☞CTV无法显示隔膜☞上次CT检查提示阴性结果☞继发上游血栓栓塞☞原静脉曲张+肿胀手，肿胀手急剧加重。

因为锁骨下静脉内血栓栓塞，所以需要经股静脉入路，将球囊至于狭窄处，防止操作时血栓继续前行，导致致命的肺梗死，所以得将导丝通过长鞘经右股静脉引出体外。

用抓捕器抓住导丝，比穿针引线快捷。

导丝妥妥滴过了病变，我担心自下而上球囊不一定能过狭窄处。

在长鞘支撑下，造影导管尖端都过不去，所以工作球囊不可能过去的，看来我的担心是有根据的。

再推，再推，没有用。

推啊推，过不去就是过不去。

手头有4mm×10cm的球囊，预扩一下吧，应该可以帮助较大的球囊通过狭窄处，但是，该球囊属于V-18系统，所以更换为0.018英寸的导丝后，使用这个又细又长的球囊扩展一下。

用"Guiding导管+Y阀"抽吸右侧锁骨下静脉内血栓。

我觉得"Y阀"是个好东西，可以用到别的地方。

不少吧，抽吸还是蛮管用的。

虽然抽吸的不是那么彻底，但是还是少了很多。

对于没有见过用这样的办法抽吸血栓的人来说，效果还是蛮惊人的。

6mm×8cm球囊扩张。

6mm×8cm球囊扩张。

8mm×6cm球囊扩张。

8mm×6cm球囊扩张后造影。

介入科张峰老师觉得可以啦，就准备收工了，在我的劝说下，准备再使用10mm球囊。

10mm×6cm球囊扩张。

10mm×6cm球囊扩张。

10mm×6cm球囊扩张，动态视频里可以看到明显的切迹。

本次扩张到此为止，原静脉曲张基本消失，内瘘血液回流畅通无阻。

结束前造影情况。

在股静脉置换一条NCC再过度一下，因为术前外科曾怀疑过蜂窝织炎。

股静脉NCC位置OK。

术后即刻右上肢水肿明显减轻。

手背有了皮纹。

术后次日患肢情况，是不是基本上OK啦！

手背瘦瘪啦。

谈点自己的体会吧：

为什么上次就因肿胀手就诊，外周超声没有发现问题，CTV也没有发现问题呢？

如果颈内静脉没有置管史，内瘘成型和使用后出现的肩颈部静脉曲张，上肢肿胀者，多为锁骨下静脉汇入无名静脉处瓣膜被冲击增生所致，只要没有彻底闭塞，造影剂可以通过的话，较薄的隔膜就会被漏诊，呈假阴性，所以只要不能解释临床存在就不能停止思考，凡是存在的就是合理的，这是黑格尔说的。

肿胀突然加剧，多为慢性狭窄基础上合并急性血栓栓塞，必需尽快处理，包括抽吸血栓，扩展狭窄!

急性闭塞的回流静脉，内瘘侧肢体会剧痛难耐，可能被误诊为其他疾病，本例外科会诊怀疑为"蜂窝织炎"，从术后情况看来，似乎不存在。即使有也得让血脉畅通了再处理相关的情况。