已经血栓形成的静脉还能做瘘吗？——输液留置针惹的祸！

胡军建

慢性肾脏病即将进入或已行血液透析治疗的患者，需要建立动静脉内瘘，如果要建立自体动静脉内瘘，需要有符合条件的静脉、动脉。临床上经常碰到有符合条件的血管，但使用留置针后血栓形成，难以再建立动静脉内瘘。近期收治了两例头静脉使用留置针后血栓形成患者，我们取栓溶栓后成功建立内瘘。要提醒大家：医务工作者要注意保护慢性肾脏病患者的前臂血管，尽可能不使用留置针。慢性肾脏病患者就医时要提供病史，告知医务人员！一旦损伤血管造成血栓，再建立成熟的自体动静脉内瘘，希望渺茫！

第一例患者，男，72岁，慢性肾衰竭，尿毒症，2型糖尿病肾病，2型糖尿病及高血压病史10余年，有脑梗死病史。外院留置右颈内静脉“临时导管”，维持性血液透析10余天，拟建立左前臂自体动静脉内瘘。术前物理检查：左侧桡动脉搏动良好，左头静脉连续性良好，但质韧，有条索感，扎止血带后扩张不明显。

心脏射血分数60%。

超声提示患者肱动脉、桡、尺动脉都符合手术条件，这里不再展示。头静脉血管直径完全符合条件。但一段头静脉血栓完全堵塞。

还有一段血栓未完全堵塞。

当时未在超声机上存下视频，只有拍照了。显示阶段性血栓形成，一段完全堵塞，一段部分堵塞。

这个视频可能更清晰些，探头挤压血栓部位，血管不能完全塌陷。

头静脉游离后，可见静脉腔内不均匀黑色血栓充填，不能挤走。

截断血管后，露出血栓。（血管钳所指的黑色部分）

考虑体外挤压不一定能够完全取栓，采用Forgaty动脉取栓导管取栓。显示拉出的部分血栓。

继续

取出的部分血栓

取出血栓后，注射盐水无明显阻力，为清除可能残余的附壁血栓，采用尿激酶持续脉冲式注射溶栓。溶栓后，静脉注水通畅。然后游离桡动脉，修剪静脉、动脉，降落伞式连续缝合，进行头静脉一桡动脉端侧吻合，建立内瘘。

头静脉—桡动脉端侧吻合，建立内瘘，那个“大脑门”震颤良好！

第二例，男，66岁，高血压病史20余年，糖尿病史10余年，冠心病曾行支架置入术，曾患脑梗死。慢性肾衰竭，尿毒症，2型糖尿病肾病，冠心病PCI术后，脑梗死病史。心脏射血分数56%。拟提前建立动静脉内瘘。

超声提示头静脉充满血栓，血栓回声较低，考虑血栓形成时间不长。

前臂中段内不均质回声。

血管内周围回声增强。

桡动脉直径2.68mm。

肱动脉直径及内中膜厚度。

此例采取体外挤压，清除血栓，后尿激酶溶栓，建立左前臂头静脉—桡动脉端侧吻合自体内瘘成功。手术过程与前例差别不大，不再上图。

这里要强调的是，两个患者都是中老年，都有糖尿病，本身血管条件都良好，但都因留置针输液，造成了静脉血栓，差一点丧失建立自体内瘘的机会。对于慢性肾脏病患者，从CKD3期开始要注意保护前臂血管，非抢救情况下，尽量不在前臂血管使用留置针！

如有疏漏或者图配文解释有误，请批评指正。