<p class="ql-block"> 去年5月5日夜晚，突然接到一通电话"老弟，连续抗凝11个月无效的脑静脉窦血栓你可曾遇到过？！我们还加大了抗凝剂量、血凝指标每个月都达标，症状却一直没有缓解，最近反而加重又来住院了！"打电话来的是外地医院的一位主任，我很敬重的同仁和兄长。抗凝是脑静脉窦血栓的首选治疗，病人多数会在一个月内缓解。长时间不能恢复的病人，通常是由于抗凝治疗不规范、血凝INR没有达到2~3之间的目标。但这位主任老哥对医疗质量的严苛是圈内出了名的，我没有理由不相信他。老哥径直建议我尽快安排床位让病人转过来，"天热了来我这里撸串哈啤酒"是他唯一的寒暄和客套。</p> <p class="ql-block"> 床位就像是海绵里的水，挤一挤总会有的！话虽如此简单，但一线医生和护理姐妹们背后付出的辛苦是他人无法体会的，当然也很感谢其他病友的配合。2天后我迎来了这位患者大姐，52岁的乡村教师。11个月前出现持续性头胀痛，右侧后枕部、顶部明显，虽然头痛持续加重，但她仍然坚持给孩子们上课。直到12天后出现了恶心欲吐、视物模糊、无法站在讲台上，才请假就诊。</p> <p class="ql-block"> 在当地医院做颅脑磁共振MRV示右侧横窦未见显影、左侧横窦纤细信号不均，考虑静脉窦血栓形成。6月17日住入院，做腰椎穿刺脑脊液压力320mmH2O；眼底拍片示双侧视乳头水肿。立即给予低分子肝素抗凝、甘露醇脱水降低颅内压以及其他对症治疗。6月27日行DSA进一步验证了静脉窦血栓形成的诊断。</p> <p class="ql-block">2019-6-16颅脑磁共振MRV</p> <p class="ql-block">2019-6-17眼底拍片（没有拍摄到原始图片，请大家原谅）</p> <p class="ql-block">2019-6-27DSA</p> <p class="ql-block"> 治疗到7月1日病人觉得症状有所减轻，更主要的是乡村教师缺编严重，她不想拖累同事长时间代课，就主动要求出院并回到了课堂。出院后坚持服用利伐沙班片，每天15mg，但是头痛一直都没有消失，时轻时重；眼睛看东西也大不如前，总是模糊不清。7月28日和11月3日分别返院复查了MRV和CTV都较前改善，但是大姐并没有感到症状减轻。</p> <p class="ql-block">2019-7-28颅脑MRV</p> <p class="ql-block">2019-11-3颅脑CTV</p> <p class="ql-block"> 十几分钟短短的问诊，让我对大姐的崇敬丝毫不亚于七一勋章获得者张桂梅老师，虽然默默无闻，她却一直带病坚守在自己的讲台上。直到2020-4-26，明显加重的头痛、视物模糊迫使她再次住院，当天腰穿脑脊液压力230mmH2O，又是改用低分子肝素抗凝，又是整天的输液。一周后复查腰穿脑脊液压力却到了300，所以有了开篇的电话转院。崇敬不能只是口头，行动是更好的表达。提前一天就和我们医院眼科打好了招呼，入院当天就做上了眼底拍片示双侧视乳头水肿；OCT示：右眼视盘边缘神经鞘肌层水肿增厚，双眼杯盘比减小。大姐对这样的效率很是高兴，只提出一个要求"李主任你能不能有其他方法给我治好啊？光靠药物可能不行，我都抗凝11个月了，一天也没有落下过！"</p> <p class="ql-block"> 我用了半天时间，仔细研读她的各种资料，和之前很多病人类似，双侧脑静脉窦狭窄导致的慢性高颅压综合征，这种狭窄特别好发于横窦乙状窦交界处。虽然这种难治性的高颅压发病率并不高，但全省都汇集到我们医院，也不能说是少见病，需要造影验证后支架成形术治疗。术前讨论我们还是习惯性地邀请了眼科、影像科和神经外科，征询不同学科的意见。每位专家却都不约而同地先表达对老师的尊崇，然后再给专业意见。这让记录的年轻大夫有点跟不上节奏，不禁喃喃"今天咋就变成了教师节嘞？"讨论意见殊道同归，专家们都认可我们提出的意见：静脉窦狭窄导致患者的静脉窦血栓形成，所以才长时间抗凝不能治愈，建议行右侧横窦支架成形术治疗。</p> <p class="ql-block"> 5月11日局麻下造影证实双侧横窦乙状窦交界处重度狭窄（图片红色箭头所指），其中右侧横窦为优势引流侧，微导管狭窄远近端测压差都大于10mmHg。所以按照术前预定计划只处理右侧横窦乙状窦交界处，全麻后右侧股静脉置管，8F导引导管超选至右侧颈内静脉。5×30mm球囊扩张右侧横窦乙状窦交界处后，植入一枚5×30mm自膨胀支架，造影见静脉回流明显较前通畅。</p> <p class="ql-block">红箭头所指为狭窄处</p> <p class="ql-block">蓝箭头所指为球囊，两红箭头之间是支架</p> <p class="ql-block">脑静脉血液回流明显通畅</p> <p class="ql-block"> 术后大姐就感头痛消失，眼睛像是亮堂了很多；复查腰穿脑脊液压力150mmH2O，眼科检查：视乳头及视盘水肿减轻。出院时给予利伐沙班和阿司匹林肠溶片治疗，1月后视力基本恢复如常。3月后，改成阿司匹林长期口服。术后半年复查造影正常<span style="font-size: 18px;">，眼科检查：视乳头及视盘水肿消失。随访至今，症状没有出现任何反复。只是大姐会时常在电话里提醒我"你们不要考虑给我省钱，把左侧的狭窄也做了吧？"我总回一声"不需要啊，右侧是优势侧，它只要通畅就足够啦！"</span></p> <p class="ql-block">眼底拍片对比，左侧5.7，右侧11.13</p> <p class="ql-block">OCT对比</p> <p class="ql-block">11.16DSA复查</p>