"8"字不好，命运多舛

刘国-陕西省核工业二一五医院肾内科

中年，男性，CKD 5D期，维持性血透1年半。通路简史：左腕部AVF成型失败。左侧前臂AVG：肱动脉-AVG（U型袢）-肘部头静脉；中间AVG闭塞，PTA再通，维持半年，再次闭塞。左上臂AVG：肱动脉-即穿型AVG（n型袢）-肘部头静脉；半年闭塞。 左侧肱动脉CDFI，提示该侧内瘘已经闭塞。 AVG是以肘部作为连接点，一上一下，呈现阿拉伯数字"8"，我们研究一下术者是怎么搞的吧。 AVG的动脉端口都接在肱动脉上，一上一下。AVG静脉端口也都接在肘部头静脉上，像似合二为一。既然两次都选择肘部和上臂头静脉作为AVG的流出道，我想问一下，为什么不用自体内瘘呢？还有问题，第一个AVG闭塞不知道发生在哪里？不是静脉端口和AVG流出道吗？ 超声下两个AVG的动脉端口。 超声显示两个口处血流信号还可以。 第二个AVG动脉端口，似乎像🐘鼻子，从上方杵在肱动脉上，对肱动脉有些许顶，貌似还不如第一个口做得漂亮。 我查勘了一下上臂有没有贵要静脉，结果发现不但有，而且还蛮不错的。 上臂贵要静脉不错，说明原来肘部至少有两个流出道，至于有没有穿静脉，现在被AVG挡的不好查看。问题又来了，为什么不用贵要静脉和AVG连接呢？和头静脉连接，AVG高流量不会对头静脉弓造成狭窄吗？ 没有束臂，贵要静脉3.8mm，真的不错哎。 这个地方就更有意思啦，AVG和AVG流出道自体静脉交叉。 AVG倚仗自己强硬，压迫着软弱的上臂头静脉。我不解，为什么要做这样的设计?不是"瘘贵在畅"么!呵呵，这是我的理论，人家不这么认为。 依次考察到了静脉端口。 刚才说了，"合二为一"。 超声证实，为"y字型"接入的，血液要呈锐角调头回来，这样的流出道目的是什么？不解，不解，我才疏识浅，不敢妄言。选择故道，是不是这里很宽呢？忍不住，担心掌嘴吧子。 好奇心作祟，继续向下探一探，看看故道是怎么回事? 这次重点看第一个AVG和自体静脉连接情况。 超声二维显示如图，第一个AVG静脉端口狭窄接近闭塞（CTO），第二个紧贴着其出口，目前被血栓填塞。 越发好奇啦，把右侧上肢动、静脉也细细查勘一下。 腕部静脉不理想是真的。 往上一点点就可以啦。 前臂中段也OK。 肘部要啥有啥。 动脉反应性充血试验也挺好。 我开始怀疑我自己的超声水平，一定是我测量错了，也怀疑自己的眼睛，一定是我看错啦，更怀疑自己的思维，有点错乱，唉!TMD，生命线怎么能当儿戏啊！恕我爆粗口，我更年期，压抑不了自己的情绪，别跟老头儿一般见识。我问患者，您是不是煤老板?怎么这么有钱?患者说他是煤矿工人，下辈子不知道能不能当煤老板! 自己决得，这样的AVG，凭我本事将其修复，真的没有把握。作为流出道的上臂头静脉如果不能修复，那么所以的努力都是白搭。不过，对侧AVF成型我还是很有把握。有这个兜底儿，就胆正了好多。心里想，不但要开通第二条AVG，如果头静脉没有问题，还想把第一条AVG也给搞通了，至少它的流出道是顺的，不是七拐八拐的。 选择从第一条AVG静脉端口端侧入路，直着可以进入上臂头静脉，稍调整一下，可以进入第二条AVG的静脉端口。 废弃的AVG同样好穿。 置鞘也没有问题，反正是废弃的东西，置一个大一点的鞘，以便抽吸血栓，给药，或反复交换介入器材。 导丝通过也不费劲。 血栓有点多，有点陈旧。 这里的血栓不少，并且回声也较高，搞不好要切开清理。 一路向心。 到了立交桥，用导丝当对比剂，显像更直观。 肩部血管管腔这么小，不知道血来以后会不会宽一点。 球囊扩张上臂头静脉，试图挤碎血栓。 5mm球囊扩张头静脉，就把AVG挤成这样啦，那AVG充满血液，是不是也压迫了头静脉? 导丝一路到达AVG动脉端口，进入肱动脉。 是的，没有问题，这么说，球囊一扩就OK啦。 导丝向肱动脉远心端走了。 5mm×40mm×75cm球囊，够不着AVG动脉端口，晕啊!手头没有更长推送杆的球囊，所以，选择第一条AVG动脉端口侧作为第二个入路，这样处理动脉端口血栓相对安全一些。 "以穿代导"，第一条AVG-第一个AVG动脉端口-肱动脉，……。 肱动脉-第二个AVG动脉端口-第二个AVG-第二个AVG静脉端口 ……，第一个AVG静脉端口-第一个AVG-第一个入路的血管鞘（"穿针引线"）-体外。球囊正向/反向通过n型袢弯部都非常困难，更换为240CM超硬导丝，并牵张着两头，才勉强通过。 全程扩张AVG以及两头的动静脉吻合口，扩张上臂头静脉，但是不能有效地回复AVG的血流。 超声提示肘部头静脉内血栓通过挤压无法全部清除，经鞘仅能抽吸较为新鲜血栓。 所以觉得，启动术前预案，从肘部切开头静脉取栓。 分离出肘部头静脉，横行切开头静脉，用手排挤血栓。 用钳夹取血栓。 肘部头静脉血栓基本上被清理干净。 从鞘内注水冲洗肘部头静脉腔内。 经肘部头静脉切口，用6Fr带球囊小尿管辅助清理整个上臂头静脉血栓。 小尿管拽取拴住很给力。 带球囊的小尿管在血管腔内的超声显像。 上臂头静脉内血栓也有些陈旧，被完整取出。 AVG还是没有血流，超声提示AVG腔内附着一层较厚的血栓。因为AVG静脉端口本来就属于先天残疾，所以决定切开吻合口，经切口断端取栓，然后重新与附近头静脉吻合，重建端口，顺畅血流。 经AVG断口进入AVG腔内，用小尿管拽取血栓，拽出那么长完整的血栓。 等到血流喷射后，与附近头静脉端侧吻合。 但是吻合后，AVG血流仍然无法回复。 怕处有鬼，事先就担心AVG流出道，即上臂头静脉问题难以纠正，七拐八拐的，而且还受压，所以确定彻底从根本上解决隐患，尽力恢复AVG血流。 于是决定从AVG与上臂头静脉交叉处，将AVG切断，经腔内清理血栓后，与附近头静脉吻合，将"n"型袢变为"c"型袢，移除AVG对上臂头静脉的压迫，纠正曲里拐弯的流出道，使得AVG畅通无阻。 切断AVG，可见腔内被血栓填塞满了。 钳夹取栓。 小尿管拽取血栓。 从中间剪断AVG，使得断口至AVG动脉端口相对较直，距离也较短，利于清理其腔内的血栓。 小尿管拽取血栓的超声显像。 动脉端口的血栓随着小尿管拖拽，往远离动脉吻合口方向走了一点，这样血栓头掉入肱动脉、堵塞桡动脉和尺动脉的风险就小了很多。 小心翼翼地将小尿管尖端经过血栓头，进入肱动脉。 1、2、3、4为夹取的血栓，5、6是用小尿管拽取出来的，6是完整的血栓头。 有意让血喷，顺势把腔内残余的血栓也喷射出来啦。 处理罢AVG至肱动脉起始段血栓后，还要清理上臂头静脉腔内的血栓。 从上臂头静脉内侧纵向切开，肉眼可见其中又塞满了血栓。 小尿管拽取血栓，彻底清理上臂头静脉腔内血栓。 很给力，很神奇。 这么长，很完整。 头静脉血栓清理干净啦。 将AVG断端剪成斜面椭圆开口，与头静脉切口行端侧吻合，AVG血流恢复，震颤呼呼滴。 修复后上臂AVG呈"C"袢，比较顺畅，也足够引血和回血。实在有问题，记得对侧建瘘；切莫动辄AVG，一条加一条，建造立交桥，悲催的是患者，要命的不是钱，是命! 肱动脉与AVG吻合口血流情况很棒。 肱动脉自然流量1000ml/min左右，完美!