改良的腔镜下腹膜透析导管置入术

刘国-陕西省核工业二一五医院肾内科

CAPD是尿毒症患者肾脏替代治疗的方式之一。

我的腹透冠军🏆张xx，儿子6岁时绝望地接受了我的建议，开始了CAPD。23年过去了，他成功地把儿子培养成了一名优秀的医学硕士，即将从四川大学华西医院毕业，已经被西京医院录用。这些年来，他的生存状态从绝望逐渐变为希望，现在更是如此，期望儿子立业成家，娶妻生子。

可见，腹透导管和血透通路一样，是腹透患者的生命线。

但是，腹膜透析导管功能不良，常常是迫使放弃治疗的原因之一。

其表现为漂管和堵管。

其中部分堵管和纤维蛋白凝块堵塞腹透导管的顶孔、和/或侧孔有关；其他的多与大网膜包裹有关。

大网膜包裹的同时，还牵拉导管移位，但这是漂管的一小部分原因；其余的漂管往往都不知道是啥原因，所以防不胜防。

为此，曾设计出了五花八门防止漂管的特殊导管，如尖端带有两个圆盘的，尖端带有钢坠的，尖端膨大的，我们大家比较熟悉的有鹅颈管，好有卷曲管等，但是没有一条导管能完美坚决了漂管的问题，既然无用，大家最终还是选择了直管，不能防止漂管，但是只管没有多余的困难。

让导管乖乖滴待在道格拉斯腔内，成为我们的不懈追求。

把导管放入子宫/膀胱-直肠陷凹，是没有困难的，手术放置，穿刺放置，腔镜放置等，都易如反掌，无需赘述。

不让导管到处乱窜，才是真正的困难。理论上纵然有好多防止导管漂移的办法，办法越多说明都不是什么好办法，事实上，我都干了几十年腹膜透析，每次置管时，总担心我置的导管太任性，让我下不来台，给患者和家属无法解释，虽然概率很低，但是总会有的，并且防不胜防，不知所措。

随着技术的进步，经济的改善，医保的覆盖，过去好多可望而不可及的东西，现在变为常态，比如CT检查，比如腔镜下手术，现在恐怕开大刀才成为另类。

所以，腔镜下腹膜透析导管置入，所见所得，可以精准地把导管放到自己理想的地方；还可以轻松的按需固定导管的尖端。

有人会质疑麻醉＋腔镜的费用，和血透通路的花费相比，还会觉得昂贵吗？!毕竟也是终身受用的生命线。

腔镜直视下操作，所见所得，用于解决许多外科大病值得，但是放置一个小小的腹膜透析导管，是不是高射炮打蚊子呢？我觉得只要能成功解决传统腹透置管的短板，让腹透患者受用终身，就不是高射炮打蚊子啦！

但是，直视下操作，必需要保证看得见，摸得着，所以，需要至少有一个观察孔，一个操作孔，再加上腹透管入口，皮下隧道出口，以及固定孔，是不是满肚子都是孔呢？做个腹透搞得千疮百孔，似乎是不能接受的。

是的，己所不欲勿施于人，减少付损伤是头等大事。

我们以前腔镜下腹膜透析置管，就是按部就班地做一个观察孔，一个操作孔，经操作孔把导管精准地放入道格拉斯腔内，再用丝线将导管末端结扎固定于盆腔臂上，这样处理后漂管和被网膜包裹堵塞几乎再没有出现，但是发现一些问题，如患者有尿意和或便意，或会阴部不适感，尤其是对于渴望有尿想尿却尿不出尿的病人，心理折磨有点残忍。此外，如果拔管，则有些困难。

另外，肚皮上那么多孔，其实腹膜上也有不少的孔，对于早期需要透析者，有漏液的风险；至于会不会增加感染，没有结论，但是能减少损伤尽量减少是王道。

基于上述情况，我们认为对于简单的腹膜透析导管置入，其实腹腔内没有太多的操作，只要看得见就很好啦，所以将观察孔经过肚脐眼儿，术后缝合后，隐藏于深凹内，将腹透管入口作为操作孔，不在戳一个操作孔啦；将导管固定由腔内改为经腹壁外固定，并且将固定位置上移到侧孔的上缘，另外将死结固定改为活袢套扎。所以，肚子上仅留腹透管入口和出口两个小孔，并且患者的不适感也再未发生，拔管时只需轻轻一拽即可。

其实，现在的导管有些弊端，可以改进为较短的盆腔置管，那样的话，就无需固定啦。

无论是血管通路手术，还是腹膜透析导管置入术，都有自己的特点，向血管外科、介入科、超声科、微创外科学习是必要的，但是绝对要取其长、避其短，不能跟着芭蕾舞演员学跳广场舞。