<p class="ql-block"><b style="color: rgb(57, 181, 74);"><i>卒中后癫痫的诊治</i></b></p> <p class="ql-block">卒中是成人癫痫的重要病因之一，约有 55% 的成人癫痫是卒中后引起的，正确地认识和积极处理卒中后癫痫具有非常重要的临床意义。</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">1. 卒中后痫性发作和卒中后癫痫的定义是什么？</p><p class="ql-block">卒中后痫性发作是指卒中前无癫痫发作的病史，并排除脑部和其他代谢性病变等诱因后在卒中后一定时间内出现痫性发作。</p><p class="ql-block"> 脑卒中后痫性发作可分为早发性痫性发作 (early seizure，ES) 和迟发性痫性发作 (late seizure，LS)。国内将两者的时间分界点定为 2 周，亦有其他少数研究将时间点界定为 24 h、3 d、1 周或 4 周。 根据国际抗癫痫联盟指南定义 (ILAE) ，目前用 7d 来区分 ES 和 LS。</p><p class="ql-block"> 根据最新定义，卒中后出现 2 次及以上非诱发性痫性发作且已超过急性症状性发作的时间范围，即考虑为卒中后癫痫。</p> <p class="ql-block">2. 卒中后癫痫的发作类型有哪些？</p><p class="ql-block">卒中后癫痫可见任何类型的发作，包括单纯部分性发作、复杂部分性发作、全面性强直阵挛发作、部分性发作继发全面性发作等。</p><p class="ql-block">（1）其中单纯部分性发作最为常见，大约有 2/3 患者表现为部分性发作 ，1/3 患者表现为全面性发作或部分性发作继发全面性发作。ES 通常表现为局灶性发作，而 LS 以全面强直-阵挛性发作较常见。</p><p class="ql-block">（2）不同的卒中类型，其癫痫的发作形式也不同。缺血性卒中以部分性发作 最常见，绝大部分为 LS，出血性卒中则以全面性发作最普遍，且绝大多数是 ES。</p><p class="ql-block">约 9% 的患者出现癫痫持续状态。</p><p class="ql-block">卒中后非痉挛性癫痫持续状态临床症状差异巨大，从无症状至昏迷，因此易漏诊及误诊。</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">3. 影响卒中后癫痫的危险因素</p><p class="ql-block"> 主要涉及卒中类型、卒中部位及大小、卒中严重程度等, 其中卒中的严重程度和皮质损伤是最重要的危险因素。</p><p class="ql-block">（1）卒中类型</p><p class="ql-block">出血性卒中比缺血性卒中更容易发生痫性发作。</p><p class="ql-block">在出血性卒中患者中，蛛网膜下腔出血是卒中后痫性发作的一个高危因素。</p><p class="ql-block">在缺血性卒中患者中，相对于其他梗死类型，前循环梗死是另一个高危因素。此外，心源性栓子所致的卒中更容易继发早发性痫性发作。</p><p class="ql-block">以癫痫为首发症状的脑静脉及静脉窦血栓形成十分常见，约 1/3 患者存在局灶性或者全面性癫痫发作。</p><p class="ql-block">（2）脑卒中的病灶部位</p><p class="ql-block">卒中后癫痫相关的常见脑部病变部位依次为皮质、皮质下、丘脑等。</p><p class="ql-block">最常见的致痫部位是颞叶，其次是额叶，两者均由前循环系统供应，间接说明了卒中后癫痫的好发部位为前循环系统。</p><p class="ql-block">（3）其他：</p><p class="ql-block">多项前瞻性研究表明痴呆病史、年轻化和严重神经功能缺损（主要根据 NIHSS 评分）也都是卒中后癫痫发作的危险因素。</p> <p class="ql-block">4. 卒中后癫痫的诊断</p> <p class="ql-block">5. 何时开始治疗</p><p class="ql-block">卒中后痫性发作一旦发生, 如何选择治疗时机及治疗方案尤为重要, 不推荐在卒中后预防性使用抗癫痫药物, 由于约 1/3 ES 及 1/2 以上 LS 会发展为卒中后癫痫, 因此，对于临床出现癫痫发作患者则应该给予抗癫痫治疗。</p> <p class="ql-block">国内指南</p><p class="ql-block">2014 年中国急性缺血性脑卒中诊治指南指出：</p><p class="ql-block">不推荐预防性应用抗癫痫药物（IV 级推荐，D 级证据）。 </p><p class="ql-block">孤立发作一次或急性期癫痫发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物（IV 级推荐，D 级证据）。 </p><p class="ql-block">卒中后 2-3 个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗进行长期药物治疗（I 级推荐，D 级证据）。 </p><p class="ql-block">卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理（I 级推荐，D 级证据）。 </p><p class="ql-block">国际指南</p><p class="ql-block">1. 2011美国心脏学会和美国卒中学会(AHA/ASA)脑出血指南有关癫痫管理的推荐 ① 有临床发作的痫样发作需要抗癫痫治疗(Ⅰ级推荐，A级证据);(Revised from the previous guideline) ;② 精神状态的改变伴EEG癫痫波的患者，应给予抗癫痫治疗(Ⅲ级推荐，C级证据);③ 不推荐预防性抗癫痫治疗(Ⅱ级推荐，B级证据);(New recommendation);④ 卒中后2~3个月再次发生的痫样发作，按癫痫的常规治疗进行长期药物治疗(IV级推荐，D级证据)。</p><p class="ql-block">2. 2009年AHA/ASA动脉瘤性蛛网膜下腔出血(SAH)治疗指南有关癫痫管理的推荐</p><p class="ql-block">① 20%以上的SAH患者伴有癫痫,通常发生在出血后24 h内;② 可在SAH后的超急性期,对患者预防性应用抗惊厥药(Ⅱb类，B级证据)。③ 不推荐对患者长期使用抗惊厥药(Ⅲ类，B级证据)。④ 但若患者有以下危险因素,如大脑中动脉瘤、脑实质内血肿、脑梗死以及高血压史等则可考虑使用抗惊厥药(Ⅱb类，B级证据)。 </p> <p class="ql-block">6. 卒中后癫痫的药物治疗</p> <p class="ql-block">2013 年国际抗癫痫联盟报告指出成人部分性癫痫患者中卡马西平、左乙拉西坦、苯妥英钠、唑尼沙胺疗效相当，均为 A 级推荐。而老年部分性癫痫患者，拉莫三嗪和加巴喷丁可作为一线单药治疗药物 (A 级证据)，但是对于卒中后癫痫的治疗尚无推荐意见。</p><p class="ql-block">左乙拉西坦因其对肝脏代谢酶无诱导作用，药物相互作用小及长期治疗副作用小等特点，适用于卒中后癫痫患者。左乙拉西坦和丙戊酸钠为广谱抗癫痫药物，适用于癫痫发作类型不能明确分型的患者。最近，他汀类药物被发现可减少卒中后癫痫 的风险，特别是在急性期效果更为突出，卒中后癫痫患者 抗癫痫药物的选择应采取个体化治疗。</p> <p class="ql-block">聊城市第三人民医院神经内科癫痫学组</p><p class="ql-block"> 咨询电话：8380042</p><p class="ql-block"> 8380790</p><p class="ql-block"> 联系人：司景荣</p><p class="ql-block"> 朱潇潇</p>