<p class="ql-block"> 2021年6月25日</p> <p class="ql-block"> 髂静脉闭塞是常见下肢静脉疾病，常发生于左侧。其发生的原因多为解剖性髂静脉受压狭窄，或在此基础上合并左髂静脉急慢性血栓形成。髂静脉狭窄闭塞可引起下肢静脉回流障碍导致的慢性下肢静脉高压，典型症状如患肢肿胀，疼痛，静脉曲张，皮肤色素沉着，慢性静脉性炎症和溃疡，静脉性跛行，严重者可导致截肢。</p> <p class="ql-block"> 近期一例左髂静脉狭窄合并急性血栓形成病例行介入治疗，及时、安全、有效，与大家分享。</p> <p class="ql-block">患者女性，65岁，主因“间断性左下肢肿胀12年，加重5天”入院。
</p><p class="ql-block">既往史：2009年诊断左下肢深静脉血栓，华法林抗凝治疗3年。2009年出现后左下肢间断肿胀，逐步呈“晨轻暮重”（未行弹力袜等机械治疗）。
近2年发现左小腿瘙痒伴局部黑色素沉着，无明显活动性溃疡。2013年复查下肢静脉彩超，未见左下肢明显血栓形成征象。
</p><p class="ql-block">现病史：5天前无明显诱因出现左下肢肿胀，以左大腿肿胀为著。外院下肢静脉超声提示左侧髂外静脉、股总静脉不完全血栓形成。</p> <p class="ql-block">左下肢肿胀，以大腿为著，左大腿可见浅表静脉显露。左胫骨前及足靴区可见皮肤色素沉着。（光线原因，可能看不清楚。🙂🙂🙂）</p> <p class="ql-block">临床评估：</p><p class="ql-block">Wells评分：DVT临床可能性评估5分， DVT可能性高危。</p><p class="ql-block">HAS-BLED出血风险评分：2分，低危。</p><p class="ql-block">Villalta评分：8分（痉挛1分，沉重感1分，瘙痒2分，胫骨前水肿1分，色素沉着1分，静脉扩张2分），血栓后综合征（PTS）：轻度。</p><p class="ql-block">CEAP分级：左下肢慢性静脉疾病 C4a期。</p> <p class="ql-block">下肢静脉造影显示：左股浅静脉以下未见明显血栓形成，但见对比剂滞留。左股总静脉、左髂外静脉及髂总静脉均为显影，周围可见大量侧枝形成，盆腔内为时间较长的粗大侧枝，会阴部为新近形成的细碎、紊乱的侧枝血管形成。</p> <p class="ql-block">诊断：左髂静脉闭塞合并股总静脉急性血栓形成。</p><p class="ql-block">
分析：
结合病史，考虑左髂静脉陈旧血栓机化闭塞，形成慢性下肢静脉高压产生临床症状。本次由于机会性原因形成急性血栓，闭塞了原有的侧枝开口导致急性症状产生，并形成了新的侧枝代偿。</p> 诊疗计划：<div>1.右股静脉入路，置入下腔静脉。2.翻山插管行左髂静脉造影进一步明确诊断。3.如合并急性血栓，考虑导管取栓，同时行接触性溶栓（CDT）。4.血栓清除后，如存在左髂静脉狭窄闭塞，行球囊扩张联合支架置入。5.根据治疗结果，同期或二期取出下腔静脉滤器。</div> 治疗经过： 置入先健下腔静脉滤器，未解脱。 右股静脉重新穿刺，置5F血管鞘。进入5F Simon导管，管头置于左髂静脉，造影见左髂总静脉内大量纵行及不规则的“嵴”，考虑为左髂静脉狭窄合并反复形成并机化的血栓。 左髂外静脉中段严重狭窄，远端见大量侧支血管形成。泥鳅导丝可通过，5F导管不能通过。 更换260cm超滑加硬导丝，带领导管艰难通过病变进入左股浅静脉。造影见左髂外静脉--股总静脉局限新鲜血栓形成。 沿加硬导丝置入8F 55cm翻山长鞘，鞘头不能通过左髂外静脉狭窄段。遂置入6*100mm球囊扩张。过程中可见明显腰征。扩张完后，鞘管仍不能通过狭窄段，遂使用8*60，10*40mm球囊逐级扩张后，终于将8F长鞘送至左髂外静脉远段。 <p class="ql-block">8×60mm球囊扩张</p> <p class="ql-block">8F鞘依然不能通过狭窄段！</p> <p class="ql-block">10×60mm球囊扩张。</p> 造影证实左股静脉内无血栓形成。 <p class="ql-block">8F鞘终于通过狭窄段进入左髂外静脉血栓段。</p> <p class="ql-block">8F导引导管抽吸血栓。</p> <p class="ql-block">抽出的血栓！</p> <p class="ql-block">再次球囊扩张。</p> <p class="ql-block">恢复部分血流，仍有较多残余血栓。</p> <p class="ql-block">置入20cm溶栓导管。每日复查。</p> <p class="ql-block">溶栓三天，血栓基本溶干净，按原定方案置入支架。</p> <p class="ql-block">12×60mm球囊预扩张。</p> <p class="ql-block">E-LUMINEX14×120mm支架到位。</p> <p class="ql-block">对侧造影定位。</p> <p class="ql-block">支架准确定位释放。</p> <p class="ql-block">尾端位置理想。</p> <p class="ql-block">12×60mm球囊后扩！</p> <p class="ql-block">造影评价，支架通畅，流入流出道理想。周围侧枝血管消失。下腔静脉和支架远端无显著压力差。技术成功！</p> <p class="ql-block">经留置鞘管直接回收下腔静脉滤器！</p> <p class="ql-block">术后DANA CT评价，支架展开良好，无明显残余狭窄！</p> <p class="ql-block">溶栓过程中D2聚体变化情况！</p> <p class="ql-block">术后患者左下肢肿胀显著缓解，第二天下地，给予口服利伐沙班联合下肢弹力袜治疗，第三天出院，总住院时长6天。现正在随访中。</p> <p class="ql-block">思考：</p><p class="ql-block">1.左髂静脉卡压，反复血栓形成机化，合并急性血栓形成，造影无良好流入道，管腔机化显著，不容易找到真腔。按照文献报道，可诊断为困难PTS。在这里，我把它称为复杂髂静脉闭塞。</p><p class="ql-block">2.急诊滤器保护下开通闭塞血管，同时行机械取栓恢复血流，是溶栓成功的关键。</p><p class="ql-block">3.血栓清除干净后，一期支架置入能有效改善临床症状，同时增加髂静脉远期通畅，降低血栓后综合征的发生率，改善患者生活质量。</p><p class="ql-block">4.临时滤器不释放，等支架置入后，如无禁忌，经滤器释放鞘直接把滤器取出，除降低医疗费用外，还解除了患者长期留置滤器甚至不能取出永久留置的后顾之忧！</p>