肌型炎性假瘤性突眼眶减压术

甘肃省二院眼眶病专科

　　患者王某，男，37岁，主因“发现左眼突3月”入院。入院前曾在外院诊断为＂眼眶炎性假瘤＂，曾行＂甲强龙冲击治疗＂无明显的效果，也曾行＂曲氨奈德眶内注射＂无明显效果，来我科进一步治疗。查体：右眼视力4.9，左眼视力4.9；双眼睑无明显异常，右眼突出度13mm，左眼突出度18mm；左眼眼球稍向上移位，眼球向下活动受限，左眼结膜充血（＋），双眼眼压Tn，余左眼前后节未见异常。2月前外院眼眶核磁报告：＂左眼眶炎性假瘤＂，我院门诊行眼眶CT：左眼上直肌、下斜肌增粗。临床诊断：1，左侧肌型炎性假瘤，2，左侧眼球突出。

　　入院后善相关检查，无明显手术禁忌，于2021-06-04全麻下行左眼平衡眶减压术并切除睑部增大的泪腺做病检，术中给予曲安奈德40mg眶内注射，术后给予消肿、止血、止痛等对症治疗。

术后一周查体：右眼视力4．9，左眼视力4.9；双眼眼睑无内外翻，右眼突出度13mm，左眼突出度14mm；左眼球居中，眼球向下活动受限较前减轻，左眼手术切口恢复正常。病理检查提示慢性泪腺炎，确定临床诊断为眼眶炎性假瘤。复查眼眶CT提示眼眶平衡效果良好。

　　眼眶平衡减压术通常用于甲状腺功能障碍性突眼中晚期，手术可明显改善外观、减轻或者消除眼前节症状而且显著改善压迫性视神经病変而引起的视力损害，目前已经是所有眼眶病医生的共识。

但是炎性假瘤所引起的突眼，不一定是眶减压手术的适应症。

眼眶炎性假瘤按照病理组织学改变可分为淋巴细胞浸润型、纤维组织增殖型和混合型三型。

本病多见于成年患者，高发年龄为40～50岁。通常单眼发病，也可双眼发病。临床病程可表现为急性、亚急性或慢性过程。炎性假瘤可以累及眼眶内所有组织结构。眼眶炎性假瘤按照病变累及的范围和组织结构不同，可分为以下几种类型。

1.眶前部炎症：急性或亚急性起病。可表现为疼痛、结膜充血水肿、眼睑水肿、上睑下垂、眼球突出；可同时伴有葡萄膜炎、巩膜及眼球筋膜炎、视乳头炎、渗出性视网膜脱离和青光眼。对于巩膜筋膜炎患者，B超检查可发现眼眶前部不规则的炎性浸润和T型征。

2.弥漫性眼眶炎症：与眶前部炎症表现类似，但眼球突出明显，病情更严重。MRI扫描可发现眶内弥漫性炎症浸润，眶脂肪水肿。

3.眼眶肌炎：主要表现为复视、眼球运动障碍，眼球向受累肌肉支配方向运动时，疼痛增加；部分患者出现上睑下垂；肌肉止点充血水肿，可透过结膜发现暗红色肥大的眼外肌。病变晚期眼外肌可发生纤维化，导致不同程度的眼位固定。炎症可累及多条肌肉，以上方肌群和内直肌受累多见。MRI扫描显示眼外肌肌腱和肌腹弥漫性水肿肥厚。

4.泪腺炎：一般表现为慢性病程，上睑下垂，可伴有眼睑“S”形外观。眼球轻度突出，眼球向鼻下移位，眼眶颞上缘可触及肿物。MRI扫描可见受累泪腺肿大，可被强化。

5.硬化性炎症：起病缓慢。本型病理组织学改变主要以纤维组织增殖为特征。眼球轻度突出，晚期眼位可固定，眼球运动明显受限。可出现压迫性视神经病变，导致视神经萎缩的发生。眶内假瘤向颅内蔓延可导致脑垂体功能减退和多发性脑神经麻痹。

6.眶尖炎症：极少数炎性假瘤患者，其炎性病变主要累及眶尖部，眼球突出一般不明显。患者视功能异常与眼部炎症表现不成比例。患者早期可出现视力下降，视野缺损，相对性传入性瞳孔障碍，眼球运动障碍等表现。MRI扫描可见眶尖部占位呈炎性浸润样改变。

对于眼眶炎性假瘤的治疗， 根据病变情况，可以行手术活检，以明确诊断及病理分型。对于淋巴细胞浸润型炎性假瘤，全身糖皮质激素治疗可使病情明显缓解，也可以采用病变局部注射疗法；纤维组织增殖型对糖皮质激素不敏感。部分患者可考虑免疫抑制剂和放射治疗。对于局限性炎性假瘤药物治疗不满意者，可采取手术治疗。

因此，绝大多数眼眶炎性假瘤所导致的突眼的处置方案是激素全身冲击治疗或者局部注射治疗以及局限性假瘤给予手术切除，从而改善眼部症状及体征。

而本病侧是肌炎性炎性假瘤并併有泪腺炎性病变而导致的单眼突眼，经全身激素冲击治疗及眶局部激素治疗无效，患者又有急迫的改善眼突的意愿，患者除上直肌、下斜肌及泪腺有炎症表现外，其它眶内组织较安静，无明显的炎症表现，由此对本病侧采用眶平衡减压术及睑部泪腺切除术，术后给予相应的治疗，术后明显改善了单眼眼突状况，眼位及眼动也有所改善，手术取得了良好的效果。