本月起，南阳市统一调整职工医保、城乡居民医保相关政策——医保市级统筹惠及全市920余万人

马医生

自6月30日起，我市全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹，实现全市基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”。6月20日，记者从市医保局获悉，为切实做好全市基本医疗保险和生育保险市级统筹工作，我市近日制定了《南阳市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施细则（暂行）》，对职工医保、城乡居民医保相关政策进行了统一调整。新政自6月1日起开始施行，实施后将惠及全市920余万名参保人员。 职工医保各类人群缴费标准不同 根据新政策，城镇职工医疗保险费由职工医保基金和大额补充医疗保险费组成。职工医疗保险费由用人单位和在职职工共同缴纳。 在职工医保基金的缴纳上，机关事业单位、社会团体、民办非企业单位和其他由财政负担工资的单位按职工工资总额的8%缴纳，职工按本人工资总额的2%缴纳；企业按职工工资总额的8.5%缴纳，职工按本人工资总额的2%缴纳；灵活就业人员以不低于上年度省平均工资的60%为基数，按8%的比例缴纳，不划入个人账户，不享受生育津贴；安排在公益性岗位和领取失业保险金的人员以上年度省平均工资的60%为基数，按10%的比例缴纳，其中，个人承担2%，由用人单位和失业保险经办机构按月代扣代缴。 在大额补充医疗保险费的缴纳上，职工大额补充医疗保险费以上年度省平均工资为基数，在缴费年度的第一个月按0.6%的比例缴纳，由用人单位和在职职工分别按50%的比例承担，退休后不再缴纳。 职工医保参保人员达到法定退休年龄，缴费年限（含视同缴费年限）累计达男满30年、女满25年，且实际缴费满20年以上的，从申报受理次月起按规定享受退休医保待遇。未达到规定缴费年限的，应继续按在职职工政策缴费至规定年限或一次性缴纳至规定年限。一次性缴费标准为:单位职工按上年度省平均工资8%的比例由用人单位负责缴纳;灵活就业人员以上年度省平均工资60%为基数，按8%的比例由个人缴纳。 城乡居民医保每年9月-12月缴费 城乡居民基本医保费每年缴纳一次，集中缴费时间原则上为每年的9月至12月，缴费次年享受城乡居民医保待遇。城乡居民医保的个人缴费标准和财政补贴标准不低于省医保部门、财政部门、税务部门规定的最低标准，以当年度上级部门的通知为准。 城乡居民原则上以家庭(不包括家庭成员中的大中专学生和已参加城镇职工医保的人员)为单位参保缴费，大中专学生原则上应在学籍地以学校为单位参加城乡居民医保。困难群众原则上在身份认定地参保。 两类医保住院报销比例均有调整 在住院的起付标准和支付比例上，全市职工医保和居民医保分别按以下标准执行： 职工医保：市域内每次住院起付标准600元；市域外省内每次住院1500元，省外每次住院2000元。市域内，一级、二级、三级医疗机构合规费用支付比例分别为88%、83%、78%，对退休人员的支付比例在上述标准的基础上提高5%；市域外，支付比例较市域内相应级别医院降低10%。参加大额补充医疗保险的人员，在一个自然年度内发生的合规医疗费用，超过基本医保最高支付限额以上部分，职工大额补充医疗保险报销为90%。 城乡居民医保：乡级(乡镇卫生院或社区医疗机构)住院起付标准为200元;县级(二级或相当规模以下医院)为500元;市级(二级或相当规模以下医院)为600元，市级(三级医院)为1200元;省级(二级或相当规模以下医院)为1200元，省级(三级医院)为2000元;省外为2000元。14周岁以下(含14周岁)的参保人员住院起付标准相应降低50%。 乡级(乡镇卫生院或社区医疗机构)合规费用支付比例200-1000元(含下限不含上限，下同)的为75%;1000-2000元为80%，2000元以上为90%;县级(二级或相当规模以下医院)合规费用支付比例500-1500元为63%，1500-5000元为73%，5000元以上为85%;市级(二级或相当规模以下医院)合规费用支付比例600-3000元为55%，3000-6000元为65%，6000元以上为75%，市级(三级医院)合规费用支付比例1200-4000元为53%，4000-9000元为65%，9000元以上为75%。省级(二级或相当规模以下医院)合规费用支付比例1200-5000元为50%，5000元以上为70%，省级(三级医院)及省外合规费用支付比例2000-9000元为50%，9000元以上为60%。对80岁以上参保的城乡居民住院医疗费政策范围内支付比例在原有基础上提高5%。 在上述支付比例的基础上，我市对市域内二、三级中医院(中西医结合医院)住院病人，城镇职工、城乡居民医保中医药诊疗服务费报销比例提高10%、20%，起付线降低一个档次(不低于最低标准)。 在最高支付限额方面，新政策规定，一个自然年度内，职工医保基本医疗保险统筹基金最高支付6万元(不含生育津贴)，大额医疗保险基金最高支付54万元；城乡居民医保基本医疗保险统筹基金最高支付15万元，城乡居民大病保险最高支付40万元。 异地就医不办转诊支付比例降20% 因病情需要转往市域外定点医疗机构就医的参保人员，按规定办理转诊备案手续后发生的住院医疗费用，按市域外相应级别医院的支付比例支付；因急诊、精神病等原因未及时办理备案手续的，应在入院后7个工作日内补办手续，按市域外相应级别医院的支付比例支付。 职工异地安置退休人员、异地长期工作人员和异地长期居住人员办理异地就医备案手续后，在备案地定点医疗机构发生的医疗费用，起付标准按市域外标准执行，支付比例按市域内相应级别医院标准执行。 未按规定办理转诊、备案手续的，按相应级别医院的支付比例降低20%。 门诊待遇提高减轻群众看门诊负担 职工医保个人账户用于支付参保人员药店购药和门诊、住院医疗个人承担的政策范围内的医疗费用。职工个人缴纳的医疗保险费全部划入个人账户，单位缴纳的医疗保险费，按下列比例划入个人账户：45周岁(含45周岁)以下的在职职工，按个人缴费基数的1%划入；45周岁以上的在职职工，按个人缴费基数的1.7%划入；退休人员以本单位上年度平均缴费工资的3.8%划入；关闭、破产企业和建立个人账户的灵活就业退休人员以上年度省平均工资的60%为基数，按3.8%划入个人账户。 城乡居民参保人员，在开展基本药物零差价的乡、村两级医疗机构和高校医院(医务室)门诊就医，门诊合规费用按照50%的比例进行支付，一个自然年度内个人封顶线为300元，可在参保的家庭成员内调剂使用。 城乡居民医保“两病”患者在门诊统筹年度限额用完后，高血压患者年度增加150元限额，糖尿病患者年度增加170元限额，若同时患有高血压和糖尿病，则年度增加200元限额。增加限额部分的合规费用按50%比例支付。 门诊慢性病、重特大疾病和门诊特药医疗待遇按现行规定执行。