<p class="ql-block"> 勇哥讲故事，说说通路事。</p><p class="ql-block"> 一晃一周就又过去了，感觉好快。今天下午竟然没什么事，美美的睡了一觉，嗯，很爽！！是吧，确实很爽！！！中午的时候，跟益阳中心医院的武哥两个老男人打了接近快20分钟的电话，是的，两个老男人就是打了这么久，我老婆都说，两个老男人，是有啥说的？？？天地良心啊，老男人就不能聊天啊？？聊来聊去还不是通路！？还能有啥？？</p><p class="ql-block"> 想想帅气的武哥今天被一个导管折腾了一上午，也是郁闷，不过结局还是很好，就够了。。</p><p class="ql-block"> 呵呵，刚好由武哥这个导管我也就随口说一说最近碰到的几个导管情况，瞎掰掰，欢迎拍砖！！</p><p class="ql-block"> 今天想给大家分享的题目是：做不做？？拔不拔？插不插？？</p><p class="ql-block"> 嘻嘻，你是不是有点别的想法啊！！！哈哈哈哈哈</p> <p class="ql-block"> 做不做？？</p><p class="ql-block"> 作为一名血透室的医生，值班的时候总是会接到这样的电话。</p><p class="ql-block"> “请问是血透室医生吗？”</p><p class="ql-block"> “嗯，是的”</p><p class="ql-block"> “你好，我这里是xx科，前几天有个病人插了一个血透临时导管，现在这个病人要出院了，想把管子拔掉。麻烦你们过来拔下吧”</p><p class="ql-block"> “好，没问题。等会就过来拔。多少床啊？？”</p><p class="ql-block"> “嗯，08床。嗯～，慢点，老师，我还要跟你讲下，我们今天给这个病人做了一个彩超，报告说这个管子周围有血栓，你看你就来拔不？？？？？？”</p><p class="ql-block"> 哈哈哈，此时作为一名血透科的大夫，听到最后这句话，你的想法是咋样？？你想骂人吗？？？你觉得这个xx科的大夫是对你好呢还是对你好呢？？？呵呵，我想是对我好。。。</p><p class="ql-block"> 这就引申出了一个问题，一个让很多透析科的医生纠结的问题———临时导管拔管之前，到底要不要做彩超？？？</p><p class="ql-block"> 如何回答这个问题？？平时我们碰到这种情况，都会有点埋怨别的科的医生，没事找事！！！你不做彩超，我直接就给拔了，屁事没有，大家皆大欢喜。。这彩超一做，十个里面八个都会报有血栓，目前这种医疗环境下，请问谁还敢轻易拔？？？活生生的把自己给劝退了。。。</p><p class="ql-block"> 请血管外科会诊吧！！</p><p class="ql-block"> 血管外科会诊，一般的处理就是，等待，抗凝，或者直接放滤网。。要是股静脉还好，滤网可以放下腔，要是上腔静脉的导管，滤网都不知道怎么放。。</p><p class="ql-block"> 所以彩超一做，病人不爽了，医生也不爽了😂😂😂😂😂。病人面临着多出钱，还受罪。。医生提心吊胆怕出事，现在啥都举证，运气不好，真要碰到个血栓脱掉的，妥妥的会惹麻烦！！谁敢？？？</p><p class="ql-block"> 呵呵，所以对于这个问题，我的意见是彩超可以先私下的看看，但是不要到 B超室做！！注意，是不用到B超做，自己科里有超声，私下看一看！！！（这是有深层次的含义的，自己科里有超声，自己看看就好，咱发不了报告，没报告就没～～～～～呵呵）私下看看到底有没有血栓，血栓张啥样，评估下血栓的大小和形态。脱落导致有症状的肺梗的风险有多大？？如果确实感觉有风险，咱们再去彩超室做那种发报告的。</p><p class="ql-block"> 那有的人就会问，对于普通的不做，那对于有些明显都有肿胀的患者，做不做？？呵呵，讲句实话，我觉得也可以不做，都肿胀了，明显回流障碍了，百分之九十九点九的都血栓了，做出来也是这个结果。意义不大。。自己看看，自己知道就好。当然如果是有些特殊情况，改做的所有检查都还是做，改放的滤网还是放，改吃得药还是吃！！啥是特殊情况（呵呵呵就是你想好心办事，但是有些人不领情还这里挑刺那里挑刺的）？？呵呵，相信做医生的都懂的，就不细说了。</p><p class="ql-block"> 此外还有一个不是特别建议做发报告的彩超的原因。通常我们临时导管置完后开个彩超都是颈静脉或者股静脉。看超声的时候也一般就是颈静脉和股静脉看看。。然而大家都知道，导管置入后，由于多种原因，两个部位相对最容易有血栓，一个就是导管入血管的部位，这个部位超声可以看到，而且发报告的彩超基本就是报告这个部位。还有一个部位就是导管的尖端部位，这个部位上腔由于有肺组织的干扰，超声是无法看到的。股静脉导管的话尖端一般都在髂静脉，由于肠气的干扰，也显示不太清，无法准确的判断。所以超声对完整评估导管血栓有非常大的局限性。远远比不上CTV或者造影。当然为拔个临时管去做个CTV或者造影，在目前医保政策下，代价有点点大，似乎难以实现。。</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block"> </p> <p class="ql-block"> 拔不拔？</p><p class="ql-block"> 嗯，既然彩超已经做了，十个里面有八个都会报血栓，那第二个问题又来了？？既然报了血栓，那拔还是不拔？？？？以我个人的经历，基本都是拔！！曾经记得在一次交流会上北京海淀医院王玉柱教授曾被问到这个问题，记得王老师开玩笑的回答：这么些年来，基本也都是拔，也没出过啥事。血栓脱落导致有症状的肺梗的几率实在是太小太小，可能万分之一吧。。要真是被你碰到，也就只能说，你这个人，这个运气，可能不太适合做肾内科医生！！！呵呵，当然这个有点开玩笑了。不过真实情况可能确实如此。</p><p class="ql-block"> 那啥时候可能是那万分之一呢？</p><p class="ql-block"> 我们也来看看。</p><p class="ql-block"> “徐老师，徐老师，这门诊有个病人要临时管换长期管，就开工吧。”</p><p class="ql-block"> “搞撒，消毒，准备搞。搞完去吃午饭。”</p><p class="ql-block"> 五分钟后，电话想起来了。</p><p class="ql-block"> “徐老师，你要不来看看，刚我们超声看了下，好像静脉都堵了，都是血栓啊。”</p><p class="ql-block"> “怕毛线啊，有临时管在，从临时管能下导丝就好，颈部穿刺点那里堵了就堵了，关系不大。上午不是跟你们才讲的，临时管基本都会有血栓，多少的问题，不慌”</p><p class="ql-block"> 说完这句话，总感觉心理有点慌慌的，眼皮子跳了几下。。</p><p class="ql-block"> 总感觉不对劲。男人的第七感告诉我，缓一下。。飞奔到病人旁边。暂停了进修老师的准备工作，自己再打了一个超声～～～～，</p><p class="ql-block"> 打完超声后，犹豫了三分钟，跟准备换管的邓医生，董医生，张医生说：“要不咱们缓一缓，不换了，有血栓啊。”</p><p class="ql-block"> 他们仨一脸懵逼的看着我，像看怪物样。“靠，徐老师，不像你的风格啊，一点血栓就把你吓退了，咋的啦？怂了！？？”</p><p class="ql-block"> 嗯，是的，怂了，勇哥怂了。。看了这个超声，勇哥不敢搞了，豪言壮志都抛脑袋后面去了，脸也不要了，刚刚讲的怕毛线的豪情一下就消退了。。呵呵是什么样的超声吓得让我这个老脸都不要了呢？？看下面…………</p><p class="ql-block"> </p> <p class="ql-block"> 从这个超声图像可以看出，这是一个导管起始部的大团块游离血栓，团块大，接近2x1cm，关键是血栓和血管壁是分开的，覆着在导管上，跟血管似乎没有关系，或者说跟自身血管只有一个很细的蒂，在超声下，你可以看到血栓随风飘扬，漂得异常的欢快。</p><p class="ql-block"> 像这种没蒂或者很细的蒂，甚至只是覆着在导管上，还在漂浮的新鲜大团块的血栓，脱落的风险还是很大的。看到这样的血栓，我只能是怂了。</p><p class="ql-block"> 我简单的画个示意图阐述下。</p><p class="ql-block"> 总的来说，小团块的血栓，就是漂浮的脱落了，关系不大。我们的肺动脉的直径正常范围1.2到2.6cm，小的脱掉关系不大，不会导致严重的有症状的肺梗塞，想想我们PTA时的血栓处理。。。大块的广基的陈旧性血栓，都机化和血管壁黏着了，很少能脱落。但是对于大块的很细蒂的血栓，那还是得小心了。。</p> <p class="ql-block"> 最后这个患者我建议她吃了半个月利伐沙班来复查。。超声图像如下，看看是不是很神奇，反正是只看到一点点了，，呵呵，意不意外，惊不惊喜！！</p><p class="ql-block"> 拔管就异常的简单了，呵呵，这里顺便提一句，咱们拔临时管，有些老师怕出血，使劲的压，压个一个小时还搞沙袋压。。真没必要，不仅不好而且还可能无意。。因为使劲压可能还会导致管口血栓揉掉脱落，长时的阻断更易形成血栓。。原则上轻压5-10分钟就好，轻压是什么概念，就是不出血就好。再平躺不压观察个5-10分钟。没事就可以走人。</p> <p class="ql-block"> 插不插？？</p><p class="ql-block"> 管子拔了，过了一段时间后又由于某些原因要再插。做个超声一看，靠，报告老师，有血栓！！！咋整，那还插不插？？这又是这个让人纠结的问题。。其实单纯从血栓角度来说，只要不是我上面讲的大的团块的带蒂的漂浮血栓情况，都是可以插的，如果可以的话避开血栓部位就好。。。。那种广基机化血栓，几乎不会脱落。。。</p><p class="ql-block"> 像下图这样的。。</p><p class="ql-block"> </p> <p class="ql-block"> 但是有一条，能插不一定能插成功？？因为既往临时导管插管史，拔除后有些颈部血管充盈好，但是中心静脉可能已经有狭窄或者闭塞。特别是那种坐位的情况下，颈部静脉都充盈的好的患者。中心静脉狭窄或者闭塞的可能极大。</p><p class="ql-block"> 通常的情况是，穿刺后导丝进到10-15cm的位置时，感觉明显阻力，无法再进入。。此时千万不可暴力操作，强捅强进。。把J头换成直头或者换一个亲水的0.035导丝说不定就能过去了。。当然如果是闭塞那就不行了。。所以这种时候操作能再DSA下进行最好，穿刺成功后造影看看有没有狭窄闭塞清清楚楚。。</p><p class="ql-block"> 我这里刚好有个拔了临时管一周后颈部明显的血管，我再穿刺的超声图片，原则上就是尽量避开血栓部位，如果实在避不开也没关系，直接穿。。</p> <p class="ql-block"> 最后简单总结下。</p><p class="ql-block"> 对于临时导管留置一段时间后，需不需要做彩超？可不可以拔管？适不适合再插？个人意见是不太建议去彩超室做那种发报告的彩超，如果自己科室有超声可以自己私下看看，大体评估下，只要不是那种新鲜的大团块无蒂或者细蒂血栓，胆子稍微大一些，可以直接拔管或者换长期管。。如果实在不放心，可以口服一段时间的抗凝药物，华法林或者利伐沙班再复查后再考虑拔，对于特殊情况，才需要放滤网溶栓等处理。对于有血栓的血管，可以再超声引导下穿刺去血管，配合DSA造影明确中心静脉是否狭窄或者闭塞后再置管。。</p><p class="ql-block"> 最后一句话，该大胆的时候还是需要我们勇敢的向前走，但是绝对不是盲目的，需要综合评估，注意细节，把控节奏，规避风险！！</p><p class="ql-block"> 以上观点纯属个人经验和看法。不全面或者不太对，欢迎批评指正。</p> <p class="ql-block"> 祝大家父亲节快乐！！！</p><p class="ql-block"> 男人不如狗！！！</p>