简约而不简单的晨读病例—慢性炎症-放线菌？

贺文斌

主 诉：咳嗽间断咯血2月

现病史：入院前2月，患者因受凉后出现咳嗽、咳痰，伴咯血，量约50ml/日，无发热寒战、潮热、盗汗、乏力及胸骨后疼痛，无头昏、头痛及全身骨痛，无饮水呛咳、声音嘶哑，无气促、发绀，无恶心呕吐、腹痛、腹泻及黑便，无肝区疼痛及黄疸，持续无缓解，出院后患仍有间断咯血症状。余无不适，今日来我科拟进一步治疗来院，以右肺占位收住院。

既往史：平素体健，10＋年前患者因外伤致腰椎骨折，于当地私人医院行手术治疗后好转，内固定已拆出。

蔡老师分析

唐绍宏老师分析

读片结果，急慢性炎症伴纤维组织增生。。。

部分放线菌病例欣赏

51岁男性，早期肺实质放线菌病。A, HRCT（层厚1mm）显示右下叶肺外周边界不清的结节，周边磨玻璃影。B, 楔切标本图片显示致密的由大量中性粒细胞和淋巴细胞浸润形成边界不清的结节（箭头）。周边为肺泡内纤维素渗出并炎细胞浸润（星标），此对应CT上的磨玻璃影。（HE, ×1）

51岁男性，早期肺实质放线菌病。 延迟增强CT纵膈窗显像显示左上叶胸膜下小结节，其中心低密度区，周边强化，伴邻近胸膜增厚（箭头）。经皮肺穿刺活检诊断为肺放线菌病。

61岁女性，肺实质放线菌病表现为亚段实变。A, 增强CT纵膈窗显像显示右上叶后段的亚段实变。实变中心低密度区，周边强化。外周支气管扩张（箭头）伴包裹性胸腔积液。B, 同层肺窗显示三角形亚段实变及支气管扩张（箭头），伴周边磨玻璃影。

60岁男性，肺实质放线菌病，表现为肺叶实变。A和B 增强CT纵膈窗显示右上叶实变。实变内见明显强化及多灶低密度区（黑三角）。可见实变内支气管扩张（A图箭头）和右侧气管旁肿大淋巴结（A图白三角）。

　　80岁男性，肺实质放线菌病，表现为肺部肿块。增强CT纵膈窗显示左上舌叶肿块明显强化，病灶内多发大片低密度区，伴邻近胸膜增厚及胸腔积液。

67岁男性，肺实质放线菌病，抗感染治疗后完全吸收。A, 增强CT纵膈窗显示肺段实变伴中心低密度区及数个空洞形成。B, 阿莫西林克拉维酸抗感染治疗7天后复查，同层肺窗显示实变完全吸收，仅遗留肺内疤痕改变（箭头）。

图8.39岁男性肺实质放线菌病伴胸腔积液。增强CT纵膈窗显示右中叶实变伴中量胸腔积液。实变中心低密度区（箭头），伴支气管内粘液坎塞（三角）。

图9. 57岁男性，肺实质放线菌病，表现为慢性坏死性肺炎并跨裂蔓延。A,增强CT纵膈窗显示右下叶上段广泛肺实变伴多发坏死和多发小空洞。可见隆突下淋巴结肿大（箭头），肋间动脉增生（三角）供应慢性坏死性肺炎区域。B, 增强CT冠状位重建显示右下叶坏死实变区（大星标）跨裂蔓延（箭头）至右上叶（小星标）。可见邻近叶间裂增厚（三角）。C, 右肺切除标本显示右下叶上段大空洞性病灶（大星标）跨越叶间裂与右上叶另一空洞病灶（小星标）相联通（箭头）。可见邻近叶间裂增厚（三角）。单位：厘米。

图10. 48岁男性，支气管扩张相关的放线菌病。A, HRCT（层厚1mm）显示右下叶实变内支气管壁增厚伴支气管扩张。B, A层面往后，增强CT纵膈窗显示扩张的支气管内气液平（箭头）。C, 右下叶切除标本显示支气管扩张（星标）及支气管壁增厚，伴炎症及纤维化。扩张的支气管内可见放线菌菌团（箭头）。

其他CT表现包括肺门或纵膈淋巴结肿大，实变区内支气管扩张，局部胸膜增厚以及胸腔积液（图8）。有时广泛的实变跨越叶间裂累及邻近肺叶（跨肺裂蔓延）（图9）。疾病进一步发展可累及胸膜和胸壁。

对应组织病理：CT中心低密度区为小的化脓灶或扩张的支气管内坏死物，周边强化区为慢性炎症伴不同程度的纤维化。确诊依赖于组织病理发现放线菌菌团或硫磺颗粒（黄色的菌丝聚集），或者组织内见丝状结构，六胺银染色阳性。

肺放线菌病的鉴别诊断包括：肺癌伴坏死、结核、半侵袭性肺曲霉病，以及其他亚急性坏死性细菌性肺炎。

鉴别诊断

以上来源二医呼吸公众号，致谢

再巩固一波

以上来源网络课件，致谢