<p class="ql-block"> 今日是高考的第二天，万千有志青年奔赴考场去体验自己人生中极其重要的一次拼搏，成是人生，不成也是人生，终究是经历，是人生中的一份沉淀………</p><p class="ql-block"> 忽然之间头脑中闪现出一句话，为什么要读书？？ 呵呵，前段时间参加读五年级女儿的家长会，每个家长前面都有一张字条，就是问的这个问题。。我偷瞄了一下旁边几个小朋友的答案，有答为中华之崛起而读书的，有答为创造美好生活而读书的，有答为了今后找一份好的工作而读书的等等之类，兴冲冲的翻看女儿的答案，顿时就让我无语了………答曰：没有想过这个问题！！！干脆利落，真实的让我语塞，无法评价这个答案的好与否。。想当年我读高三的时候，每每在我想松懈的时候，脑袋中总是浮现出曾经在夏天炎炎烈日下搞双抢的情景，那种艰辛或许只有体验过的人才知道。为了摆脱这种生活，除了读书高考跃龙门，对于那个时候大部分的农村孩子来说，真是别无他法！！就是这么简单，也就是这么直接。。远大的理想，宏伟的志向或许在大多数人心中都是不存在的。。</p> <p class="ql-block"> 近期网上河北衡水高三学生张锡锋的关于普通人高考的演讲视频提及：我就是一只来自乡下的土猪，也要立志，去拱了大城市里的白菜！！嗯，是的，我也是那支土猪，也只能通过高考来改变自己的命运，改变家里几代都是农村人的命运。乎-----有理想，有志向还是好的。。要是当年我没有要摆脱在烈日下搞双抢的志向，估计现在还在老家守着我家那一亩三分地，种种西瓜，摘摘棉花，呵呵，不过让我现在来看，其实也挺好～～～～人生有很多条路，也有很多种选择，哪条是对，哪条是错，或许只有天知道。。。</p><p class="ql-block"> 唉，啰哩啰嗦，讲了这么多，确实是对高考日有点点感悟，不由自主，不由自主！！</p> <p class="ql-block"> 咱们还是言归正卷聊点正题吧。呵呵。</p><p class="ql-block"> 嗯～～我今天要讲啥来着？</p><p class="ql-block"> 哦，对了。七年之痒！！</p><p class="ql-block"> 啥叫七年之痒？？真实意义是很深刻的，我就不深层次的挖掘了。我这只是挂羊头卖狗肉的取了个这个题目，稍微搭了点边。。故事还得从头说起………</p><p class="ql-block"> “没有什么能够阻挡，我对自由的向往～～～”，手机铃声又响了。</p><p class="ql-block"> “喂，你好。哪位啊？”</p><p class="ql-block"> “@哦：；-/。？。？！”</p><p class="ql-block"> “不好意思，麻烦你讲下普通话，你讲方言我听不懂。”电话那头先是传来一通的方言，可伶我真是一句都没听懂。</p><p class="ql-block"> “哦，哦。徐医生啊，我这个内瘘好像有点问题了，每次打针的时候动脉那里要压比较久，是不是要来看看啊。”</p><p class="ql-block"> “哦，那估计是有点问题了，估计上面有狭窄了，压力高了。你当时是个啥子情况啊？啥时候做的手术啊？？”</p><p class="ql-block"> “啊，徐医生啊，你不记得我啦？？”</p><p class="ql-block"> “那个，不好意思啊，看病的病友有点多，可能没记住～～”</p><p class="ql-block"> “我就是那个内瘘闭了七年，你去年帮我又疏通的XXX啊！！”</p><p class="ql-block"> “哦，哦，那我知道了。。呵呵，你讲名字不一定记得，讲病情就晓得了，不好意思啊，医生的通病，还是得改。。”</p><p class="ql-block"> “要不你明天过来给我看看吧，看要不要处理。。”</p><p class="ql-block"> “好的。我明天去找你啊，你看看是不是要给我用上次那个球囊扩张一下，我就想好好的保着这个瘘，实在是不容易啊。”</p><p class="ql-block"> “要的。要的。”</p><p class="ql-block"> 一通电话，让我把思绪又拉回了几个月前。想起刚接触这个大姐时的情形。。人和人之间还是要充分的信任，你给了我信任，我或许就能给你不一样的惊喜。。。</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block"> “徐老师，徐老师，这里有个病友要麻烦你看下，据说是你们七年前给插的长期管，现在流量有点不好了。”</p><p class="ql-block"> “哦，啥情况啊，一根长期管用了7年，还可以啊。。有静脉曲张吗？？”</p><p class="ql-block"> “静脉曲张还好。患者本人想做下肢的人工血管。”</p><p class="ql-block"> 看看吧。。来到病友床前。。</p><p class="ql-block"> “你就是徐医生啊，好像我这个管子就是你以前帮我插的，你这看上去还是几年前那么年轻啊！！”</p><p class="ql-block"> “大姐。别开玩笑。我都一把年纪了，还年轻啥。。怎么想做下肢人工血管啊？？”</p><p class="ql-block"> “这个脖子上的管子用了七年了，现在有点堵了，手上又没得地方做瘘，听别人说可以做腿上的人工血管啊。。”</p><p class="ql-block"> “哦。那怎么以前一开始没做瘘啊？？”</p><p class="ql-block"> “做了啊，两边手都做了，。后面闭了，就做了长期管啊，好像还是到附三你帮我插的。”</p><p class="ql-block"> “七年前，嗯。有可能吧😆😆😆😆”</p><p class="ql-block"> 哦。以前做过内瘘啊？？一句话点醒了我！！！做过内瘘，闭了7年？？？超声看看，有没有腔？挑战下！！！</p><p class="ql-block"> 心里这么想，还是试探性的跟这个大姐说：“大姐，你想搞一条自己的瘘不？？”</p><p class="ql-block"> “想啊，做梦都想啊！徐医生，你有办法？？”</p><p class="ql-block"> “嗯，现在有个技术，叫球囊扩张，可以把以前有些闭了的瘘再打通，你愿意尝试不？”</p><p class="ql-block"> “愿意，愿意，不过徐医生，我这都闭了7年了，还能打通不？？”</p><p class="ql-block"> “嗯，这个我要仔细帮你检查才知道，我也不能保证成功。。而且你这个管子插了7年了，有可能靠近心脏这里的血管有狭窄了，打通后有可能这个手会有肿得可能。最好可以先去做个造影的检查明确下。”</p><p class="ql-block"> “那如果造影检查有问题，肿了怎么搞呢？？徐医生”</p><p class="ql-block"> “肿了可以再搞球囊扩张打通靠近心脏那里的血管啊。。”</p><p class="ql-block"> “那徐医生，要不你先帮我看看，这个瘘有打通的可能性不？？有的话，你看要不先把我打通，如果肿了再说？？如果不肿，那我不就赚了，相信你。你看着办！！”</p><p class="ql-block"> 呵呵，病友的信任其实就是压力啊。。</p><p class="ql-block"> 通过仔细评估，发现坐前臂闭塞了7年的这个内瘘动脉尚可，瘘静脉全程都有有管腔存在，没有明显的钙化，吻合口处显像还可以，患者虽然有7年的导管病史，但是胸壁，脖子都没有看到明显的静脉曲张，没有肿胀。。中心静脉就是有狭窄至少目前是没有症状的。。通过我们前期开通闭塞血管的经验，有开通的可行性。而且患者意愿强烈，能理解相关的并发症，对个人充分的信任！！</p><p class="ql-block"> 那就剩下一个字：干！</p><p class="ql-block"> 下图就是当时内瘘的图片</p> <p class="ql-block"> 这是当时的吻合口和闭塞内瘘的图片。</p><p class="ql-block"> 呵呵。具体过程就不细叙了。大体就是我们选择了从桡动脉远心端入路，通过调整导丝，顺利过了吻合口到前臂瘘静脉，再通过近乎闭塞的肘正中头静脉到达前臂的头静脉，用5mm的球囊进行全程扩张，然后撤除球囊，这条闭塞了7年的内瘘就这样神奇的打通了。。呵呵，就是这么简单！手术也没有开始预想的那么困难。。唉有时候真是世事难料啊。。</p><p class="ql-block"> </p> <p class="ql-block"> 这是当时扩张后的图片</p> <p class="ql-block"> 这是扩张后的血流图。可见瘘静脉吻合口处，似乎有内膜的撕裂伴狭窄。</p> <p class="ql-block"> 这是术后1天复查的彩超</p> <p class="ql-block"> 术后2周多后，这个大姐来复查，呵呵，流量竟然挺好，也没有出现肿胀手，实在是结局让人太欣慰了，我们给做了穿刺两次，透析效果挺好。。于是，七年后，这位大姐和她的导管分手了！！</p><p class="ql-block"> 导管就像是她的爱人，两个终究是没有过7年这个痒，分手了！！呵呵。不过这个大姐倒是非常的开心。。对这来之不易的内瘘异常的珍惜，呵护有加，是球囊扩张这一新技术实实在在的获益者。。</p><p class="ql-block"> 这次从去年10月开通到这次出现问题，过去了7个多月，我们通过检查，发现只是穿刺点那里有个静脉瓣伴狭窄，其他部位的血管都挺好，很轻松的就扩张下解决了。大姐也很高兴的住了两天就回去了。。。</p><p class="ql-block"> </p> <p class="ql-block"> 这是这个病友的手术时间轴。</p> <p class="ql-block"> 故事讲完了，聊点学术的吧。</p><p class="ql-block"> 第一：对于闭塞的内瘘，多久后的能开通？？？这是一个无法确定的答案。据我所知重庆医科大附属第一医院万梓鸣涂波团队，开通过闭塞超过10年的内瘘，本例病例为7年。。或者还有兄弟单位开通过更长时间的，我不了解。。所以，个人觉得，时间不是问题。。</p><p class="ql-block"> 第二，对于新建闭塞不成熟的内瘘，能不能开通，多久后可以考虑开通？个人曾经开通过几个刚建后第二天就闭塞的病例。当然是在十余天后，伤口愈合周围组织黏连后。。曾经核工业二一五医院的刘国教授曾说，做瘘，一期保通，二期保畅。对于这种新建就闭的内瘘，我想可以理解为，一期保接通，二期保开通，可能需要三期保畅，当然大部分二期就可以了。。</p><p class="ql-block"> 第三，既然时间不是问题，那是不是所有的闭塞的内瘘都能开通？？？呵呵，我只能说理论上是这样的。实际上并不是所有的都适合开通。。能开通还是只有一部分。。。如果在超声下看不清明显的闭塞的血管轮廓或者管腔，奉劝不要尝试，管腔都看不清，几率太小，反正我是不行。。此外对于血管瘘静脉或吻合口有明显钙化伴长久闭塞的，做过的兄弟姐妹们应当知道其中的艰辛。。反正我是不会去做，太难，成功率太小。不建议去做。此外个人经验技术水平是一个非常重要因素，并不是所有的闭塞内瘘都可以去尝试开通的。。</p><p class="ql-block"> 第三入路的选择？ 入路的选择一定不要固定思维。可能有些病例需要多个入路。通常这种长久闭塞的内瘘吻合口都有闭塞。从动脉入路有时候不一定是个好的选择。如果瘘静脉有一段好的穿刺点，逆血流或许更好。当然有时候多个入路的尝试是最佳选择。</p><p class="ql-block"> 第四，器械的选择？首先得有一台好的超声。对于长久闭塞的内瘘，有血管腔存在是至关重要的，如果超声不好，看不清血管腔，很容易捅破，只要一捅破，失败的概率增加很多很多。。。所以一台好的超声是基础。其次，推荐桡鞘，就是长鞘，因为针小，有些时候需要从动脉入路相对好穿刺，此外导丝相对较小可能对某些部位更容易通过。对于长段的闭塞病变，长鞘能更好的提供远距离的支撑力。再次对球囊的要求。推荐使用推送杆相对支撑力好一点的球囊，道理也是一样，长段闭塞，管腔小，球囊在管腔没前行，摩擦力会更加大。操作杆太软，有时候导丝过了，球囊半天过不了。至于导丝，当然手上除了0.035的外，还能有0.018可能更好，借助单弯。。还有就是球囊大小，除次能从4mm开始到5mm最好，但是我们几乎都是用5mm的球囊大小的球囊。长度4-6cm的比较靠谱。太短不推荐。能更长可能会更好点。此外对于判定导致闭塞的狭窄部位能用药物涂层球囊不知道是不是更好？？？</p><p class="ql-block"> 唉啊，，不写了。老婆催着回家了，再不回家，家庭矛盾了。。有机会再和大家絮叨絮叨，交流交流。。最后总结下，球囊扩张确实能解决很多内瘘的问题，但是球囊扩张也绝不是万能的。。好的武器需要综合的评估，不能一味的追求使用一种手段解决问题。需要开放思维多种方式结合找到一条适合病人的方式，那才是最好的方式！！！</p>