<p class="ql-block"> 自由搭桥是主任提出和一直强调的技术理念，因为它是需要外科血运重建患者获得完美治疗的前提。所谓的自由搭桥，目前自己的体会是医生可以随时启动、并根据疾病特点选择不同的搭桥方式、最终让患者以最小的创伤获得最佳的治疗结果的血运重建技术！今天的小脑后下夹层动脉瘤治疗，是目前为止最能体现这一理念的病例，分享如下！</p> <p class="ql-block">中年男性，小脑梗塞起病，外院住院检查确诊！</p> <p class="ql-block">左侧PICA起始部稍远处开始的夹层，主要累及延髓外侧段及部分延髓扁桃体段。</p> <p class="ql-block">余造影未见明显异常，左侧枕动脉发育好！</p> <p class="ql-block">为了预防夹层动脉瘤破裂出血及再次梗塞，手术指征是明确的，方案也只能是搭桥+动脉瘤孤立或旷置！那么，怎么选择搭桥的方式？</p><ul class="ql-block"><li>PICA-PICA侧侧吻合是常用的经典术式，避免了血管移植的复杂性，供体血管更符合颅内血管的生理特点。但是一旦失败，有损伤双侧正常血管的风险。并且侧侧吻合需要供受体血管之间有合适的距离以避免张力。</li><li>OA-PICA颅外—颅内搭桥，也是经典术式之一，不损伤对侧PICA，但是走形于多层肌肉间的OA的获取相对困难，操作难度增加。</li><li>仔细分析患者的造影片发现，还有一种可能性：夹层动脉瘤延髓扁桃体段PICA移位与对侧PICA进行端侧吻合！！复杂程度介于前二者之间，同时兼有前者的优势！但前提是移位的延髓扁桃体段没有穿支血管供应脑干，这种情况的勉强移位可能引起脑干的梗塞（Wallenberg syndrome，想当年读神经病学时都背过的考试题……）</li></ul><p class="ql-block">具体采用何种方式，只有术中看PICA治疗的距离以及穿支的情况了！</p> <p class="ql-block">术前CTA看双侧PICA距离还是有的</p> <p class="ql-block">轴位觉得还是有希望，期待小脑延髓裂的分离后可以获得PICA充分的游离度！</p> <p class="ql-block">动脉瘤刚好位于后组颅神经之间，术中尽量减少骚扰，不追求动脉瘤的切除！</p> <p class="ql-block">后正中入路开颅，备OA搭桥！</p> <p class="ql-block">剪开硬膜，打开枕大池释放脑脊液，左侧延髓外侧池内可见穿行于后组颅神经根丝之间的PICA及夹层动脉瘤起始部（流入道）！</p> <p class="ql-block">流出道在延髓扁桃体段。</p> <p class="ql-block">探查未见穿支发出，使PICA移位成为可能！</p> <p class="ql-block">枕大池内，双侧PICA尾袢间确实存在距离！解剖双侧小脑延髓裂，松解束带后，可以获得一定的PICA游离度以减少二者之间的距离！</p> <p class="ql-block">但是双侧PICA的尾袢点均有较粗的的分支发出供应脑干，即使松解了小脑延髓裂内的束带，仍存在一定的距离！</p> <p class="ql-block">勉强拉近左侧PICA，距离产生的张力可能会引起血管壁的撕裂而最终导致吻合失败！双侧PICA的损伤将是致命的！因此选择PICA的移位来进行重建！</p> <p class="ql-block">再次确认左侧PICA的延髓扁桃体段无穿支！</p> <p class="ql-block">多角度探查</p> <p class="ql-block">动脉瘤孤立（流入道及流出道各一迷你夹）</p> <p class="ql-block">PICA远端阻断，防止返血</p> <p class="ql-block">离断流出道，准备PICA移位！</p> <p class="ql-block">准备与右侧PICA尾袢吻合</p> <p class="ql-block">标准端侧吻合操作</p> <p class="ql-block">武器一寸长一寸强，但bypass是一寸深两寸难！</p> <p class="ql-block">临时阻断27分钟，顺利完成PICA-PICA的端侧吻合！</p> <p class="ql-block">荧光造影，吻合通畅！</p> <p class="ql-block">但是左侧PICA似乎有些折，这是因为尾袢处的脑干穿支限制了血管的进一步游离和移位！</p> <p class="ql-block">高速路出口的弧形匝道给了启发，用一小块肌肉塑形，完美弧度，避免折角！</p> <p class="ql-block">探查动脉瘤，未见显影！</p> <p class="ql-block">搞定，关颅！</p> <p class="ql-block">患者术后苏醒，无新发功能障碍！给你个小眼神😜😜</p> 术后一天复查CT，术野干净。 MR未见新发梗塞。 CTA提示动脉瘤消失。 PICA-PICA端侧吻合通畅。 术前、术后对比，看着还是蛮赏心悦目的。 ASL原始图基本对称，等着我们影像科美眉重建。 患者目前无后组颅神经相关功能障碍，精气神不错，祝后续顺顺利利！ 借用Lawton教授seven aneurysm的图稍改了下，应该能表示手术的意思，期待大贝同学的成品图。 术后复查DSA，动脉瘤消失！ 右侧椎动脉造影提示右侧PICA供应双侧小脑半球。 吻合口无狭窄，远端血流通畅！患者顺利出院，无新发神经功能障碍。