妊娠与鼻炎

山西医科大学第二医院 李赟

当怀孕经历过敏季，当妊娠遇上鼻塞，憋到无法呼吸，想畅享呼吸，既怕药物对胎儿造成危险，又怕憋气引起胎儿缺氧，用药不用药，进退两难。

妊娠期出现鼻炎症状,尤其是鼻塞症状时需要分清：怀孕之前已经诊断明确的鼻炎，妊娠期新发的鼻炎，妊娠期鼻炎

妊娠合并鼻炎，妊娠期鼻炎是完全不同的。

妊娠合并鼻炎是一种包括所有类型鼻炎（过敏性鼻炎、药物性鼻炎、非过敏性鼻炎、血管舒缩性鼻炎等）的实体，根据定义，在妊娠前、妊娠中和妊娠后都会出现。

妊娠期鼻炎又被定义为妊娠前不存在的鼻塞一般发生在妊娠中期或晚期，持续时间等于或大于6周，无过敏原因或上呼吸道感染迹象，症状在分娩后2周内完全消失

妊娠性雌激素可能通过增加上皮细胞和微血管组织中的组胺受体而发挥作用，孕酮也可以通过增加妊娠期间生理上发生的循环血容量来增强鼻腔局部的血管舒张作用。
经期、妊娠期以及雌激素刺激下可使鼻腔黏膜充血，加重鼻部症状。过去认为是由雌激素水平增高导致，但如今越来越多的学者通过相关研究认为孕激素、生长激素、神经肽等在病理生理机制中亦发挥重要作用。
孕妇方面，由鼻炎引起的鼻塞，无论是否妊娠，除了打鼾和阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）外，加剧孕妇睡眠质量的恶化，使得孕妇妊娠期间体重增加，甚至导致产妇高血压。
胎儿方面，宫内发育迟缓、先兆子痫、低氧血症，早产儿、低体重儿、高胆红素血症、新生儿畸形等发生率将会增加，新生儿apgar评分降低，甚至造成胎儿死亡

妊娠期是个特殊的生理期，期间机体各系统均有明显的适应性改变，药物在孕妇体内发生的药代动力学和药效变化与非妊娠期有明显的差异，某些药物还可以通过胎盘屏障，对胚胎、胎儿甚至新生儿产生不良影响，评估利弊成了很棘手的事情。

我们先回顾一下药物的致畸分类，美国食品药品管理局 （ FDA ） 根据药物的致畸作用， 将药物分为 5 类：

A 是无危害类， 实际上这类药物并不存在， 临床用药都是从 B 类开始；

B 类是在做动物繁殖研究中未发现不良影响，但未进行孕妇的对照实验， 或在动物繁殖研究中已经发现不良影响， 但这些不良影响未在对照的孕妇中得到证实；

C 类为动物繁殖研究中证实对胎儿有危害，未设孕妇对照， 或研究在孕妇及动物中都有危害；

D类为研究显示药物对胎儿有危害， 仅用于其他的安全用药无效， 为了挽救孕妇生命；

X 类是禁用于孕妇的药物

鼻用糖皮质激素是鼻炎的主要用药，但是是否对胎儿造成 影响，需要反复评估利弊。
鼻用激素被公认为治疗鼻炎尤其是过敏性鼻炎最有效的药物。 但对于患者而言，“谈激素色变”是一种普遍现象。 在哮喘治疗领域，应用吸入激素控制孕妇哮喘得到了良好效果，并体现了良好的安全性。 布地奈德在 FDA 分级中被认为的 B 类药物，成为唯一推荐为可以在妊娠期使用的药物。
　　在2520 例孕早期（妊娠 3 月内）应用鼻用激素的孕妇中，发现曲安奈德可以增加呼吸系统缺陷风险（喉、气管、支气管、后鼻孔闭锁），而其他激素并不增加先天性畸形及自发性流产的风险，提示鼻用氟替卡松和莫米松均可以在孕早期应用，具有较高的安全性，但是FDA分类是C类药物。
但是妊娠期鼻炎，由于发病机制复杂，涉及多种激素共同参与，皮质类固醇对治疗的疗效有限
当常规药物治疗效果无效或者效果欠佳时， 是否建议短期应用口服激素。有Meta 分析发现，在妊娠期前 3 月应用泼尼松可增加总体的缺陷发生率， 其中发生唇腭裂风险的升高3.4 倍。
　　此外，口服激素能够引起诸多不良反应，包括增加先兆子痫、早产、低出生体重的风险。 总体而言，只有在鼻用激素或抗组胺药物治疗无效且症状严重时才考虑口服激素，特别需要注意评估风险/获益比。
当遇上漫长的过敏季，普通人都被过敏折磨的痛不欲生，鼻塞到无法入睡，七窍都在溢液，痒到无法忍受，纸不离手。是否使用抗过敏药物，H1 受体拮抗剂作为最广泛的抗过敏药物，其总体效果不如鼻用糖皮质激素。
第一代抗组胺药物中，氯苯那敏（扑尔敏）稳定性较好，临床研究数据支持较多，被推荐可在妊娠期使用，为 B 类药物。
第二代抗组胺药物明显减少嗜睡和胆碱能副作用，其中氯雷他定和西替利嗪可以做为妊娠期患者的选择，被归类为 B 类药物。 左西替利嗪也为 B 类药物，但相关研究较少。
非索非那定则被归类为 C 类药物。 研究显示应用抗组胺药物治疗妊娠期过敏性疾病，对于出生结果没有影响。
　　鼻用抗组胺药物由于安全数据缺乏，目前并不支持其在妊娠期使用。
难治性过敏性鼻炎当激素无法生效时，白三烯受体拮抗剂可以有效治疗 AR，其在临床应用中逐渐普遍，特别适用于上、下气道均存在炎症的情况下，但其缺乏在妊娠期 AR 患者使用的安全数据。而在哮喘孕妇患者中，被推荐为 B 类药物。
减充血剂可以短期应用于减轻鼻塞症状，被誉为鼻炎神药，但是被耳鼻喉医生嗤之以鼻。研究显示减充血剂能够通过胎盘，鼻用减充血剂可在妊娠期短暂使用以缓解鼻塞，有研究支持鼻用羟甲唑啉在孕期使用 。
2013 年的一项研究显示孕早期使用口服或者鼻用减充血剂可能与一些出生后缺陷有关 。长时间或高剂量使用会导致肾上腺功能不全、低出生体重和先天畸形，特别是腭裂。妊娠早期口服减充血剂和室间隔缺损有联系，特别是伪麻黄碱与腹裂、小肠闭锁有相关性

尽管很多药物被认为 B 类药物，针对鼻塞还是慎之又慎。 鼻腔冲洗，被广泛用于鼻炎治疗，由于其生理特性，几乎对胎儿与母体无影响，可作为妊娠期 AR 的一线治疗方法，尤其是等渗盐水。 一项针对妊娠期季节性 AR 患者的随机对照研究表明， 在花粉季节应用高渗盐水鼻腔冲洗能够明显改善患者症状，减少抗组胺药物的使用 。盐水鼻腔冲洗法可改善鼻黏膜功能，清除鼻腔分泌物及干痂，保持鼻腔通畅，而且可不限次数 过敏原阻隔，是所有过敏性鼻炎治疗的最终手段，近年来应用花粉阻隔剂防治 AR 在临床取得一定效果 ，对于孕妇的临床应用有待于进一步探索

生理调整
孕妇在睡眠时床头抬高30~45 度，也有助于改善鼻塞 。适度的运动对缓解鼻塞和改善睡眠也有一定的作用应用鼻孔扩张器可以改善妊娠期患者的夜间鼻堵症状和睡眠质量 。
无论哪种鼻炎，考虑到其以鼻塞为代表的相关并发症，引起越来越多的鼻科医生的重视。临床医生在诊断过程中应首先排除其他疾病，并进行准确的诊断，避免进行不必要的治疗，以免对妊娠期女性造成不必要的损害。
治疗上必须均衡考量平衡利弊，明确诊断是保证精准治疗的第一步。临床上一般建议进行患者教育及相对保守的治疗方法。
精准治疗的目的是尽量减少妊娠女性及胎儿暴露于药物，同时保持最大的症状缓解。对于妊娠期女性出现鼻塞症状，一定要考虑妊娠期鼻炎的可能，从而进行有价值的下一步诊治方案，避免不恰当的治疗。
妊娠遇上鼻炎，当医生遇上这样不太理想的医疗时代，医生认真精确把握用药，全面权衡利弊，患者也需要给医生信任，互信互谅的医患关系，才能战胜鼻炎。