一颗螺钉带来的伤痛

孟祥文

翟xx，女，49岁，2020.10.21以“腰椎间盘突出手术后腹痛、腹胀伴胸闷3月”为主诉收住我科；入院后经行CTU检查提示：1、右输尿管中段瘘并局限性囊肿形成，腹腔及盆腔积液（积尿）。2、 左侧胸腔积液（大量）。3、右侧髂动脉局限性狭窄。4、腰椎术后改变(2020.07在杭州某三甲医院行椎间盘突出固定术）如图（1）（2）

　　根据患者临床表现及影像检查结果，结合病史；考虑患者为椎间盘突出腰椎固定术中损伤右侧输尿管后，而出现的一系列并发症；鉴于患者病情复杂，而且腹胀胸闷较重，完善相关检查后而及时在局麻下行左胸腔闭式引流术，手术当天引流淡黄色积液约3000ml，术后胸闷气短症状明显减轻，术后次日至2020.10.28 在我科住院期间患者胸管每天间断开放引流均在1000ml左右，期间复查胸部CT见左胸腔积液仍然较多（如图3）；住院期间曾与患者及家人就下一步针对输尿管瘘及出现的并发症的治疗方案和患者及家人沟通，并征求患者意见是否转诊，患者及家人表示到上级医院接受进一步治疗，且通过熟人自行联系到郑州某知名三甲医院的一泌尿科教授，经咨询建议转到该院接受更好的治疗。

　　患者于2020.10.28从我科出院，并于即日转到郑州该三甲医院，经过在该院持续治疗，左胸腔积液逐渐减少，直至消失拔除胸管，并在该院接受输尿管瘘手术，具体手术方式不详，患者在该院住院十余天后出院，被告知3月后拔除D-J管；患者考虑到去郑州拔管路途遥远，而在术后接近3月时，再次和我联系，问是否能在我院拔管，得到肯定能拔管答复后，患者于2021.02.13来我院要求拔管，因患者在该院手术后未再复查，而要求患者先做一下常规的相关检查，经过拍KUB片，显示患者术中置入的D-J位置不正常，近端仅达第5腰椎平面（如图4）而且彩超示肾积水较重。

　　KU B片给我的第一印象就是管子近端不在肾盂内，但不知是什么原因而出现这种情况，患者目前不是拔管那么简单的事，而需再次手术，向患者及家人沟通后，患者与原来在郑州给其治疗的教授再次联系，要求再次去该院手术治疗，而办理转诊手续于2021.02.18（正月初七）到该院再次治疗，经过该院再次手术治疗而于术后很快出院，再次被告知3月后拔管，患者回来后，又一次和我联系，当问患者在该院再次手术后有没有拍片时，得到的答复是没有；因第一次在该院手术后就没拍片，这次又没拍片，就建议她尽快来我们医院先拍个KUB片再说，患者于2021.03.08来我医院拍KUB片，当片子结果出来后，发现管子的位置和第一次在该院手术后比较没有什么变化（如图5）考虑管子近端的位置没有在肾盂内，给患者沟通后，患者把拍片复查的结果及时反馈给该院曾接诊的教授，被告知病情复杂，3月后拔管再说。

　　直至2021.05.14来我院要求拔管，期间就再也没有咨询过其病情，鉴于患者病情复杂，已在郑州该三甲医院做过两次手术，且在该院手术的情况不清楚，而及时给患者办理入院手续，入院后再次做CTU等相关的检查，当CTU结果出来后阅片见：右肾盂肾盏积水扩张较重，肾实质变薄，输尿管不显影，右输尿管走行区中下段走行区及膀胱内可见两个D-J管影，腹膜后尿性囊肿消失（如图6）。复查KUB结果示D-J位置（如图7）

　　考虑输尿管损伤处两端不通，需行手术探查以恢复输尿管的连续性，解除梗阻，挽救肾功能；鉴于患者病史长，且已有3次手术史，手术难度大，风险高；建议患者还到郑州该三甲医院手术，但患者诉近一年来为治病已花费了数万元，再也没能力出去看病了，坚持要在我科治疗，考虑到患者的实际情况，也就没再要求患者出去治疗了，我把患者的情况和该院另外一个泌尿科熟知的贾教授做了汇报，并把自己的手术方案告诉贾教授后，贾教授表示支持，有了教授的支持也更坚定了为患者彻底解除病痛的决心，随后把自己的治疗方案及术中风险及预后向患者及家人做个沟通，患者及家人都很理解和配合，表示无论结果如何也要在我科手术。

　　患者入院第二天，也就是2021.05.15下午在气管插管全麻下行“右肾输尿管探查，粘连松解，输尿管D-J置入及吻合术”，手术由孟祥文副主任医师主刀，余雷副主任医师和李帅医师配台；麻醉由李芳英副主任医师负责，巡回护士陈琳主管护师、器械护士王粉蝶护师等的密切配合下，全麻达成后，患者取仰卧位，手术床稍向左倾斜，右腹直肌纵切口（因患者曾行腰椎间盘突出手术不到1年，担心侧卧可能会对腰椎造成伤害）长约12厘米，腹膜外入路（如图8）；术中探查见肾脏与脂肪囊粘连较重，肾盂及上段输尿管扩张明显，输尿管远近两断端被周围炎性增生伴纤维化的致密组织包裹，而且输尿管远近侧断端旁紧临下腔静脉、右髂外动静脉等血管(如尸体解剖图D所见)，分离风险大，且分离极为困难，稍有不慎就可能造成大血管破裂，而危及生命安全；经过我们细心分离，远近两断端终于完全完整游离出来，剪开近断端输尿管闭塞处见大量澄清尿液溢出，远端输尿管内置入的两输尿管支架远端均在裸露在残端外，且输尿管壁水肿明显增厚（如图9）；取出输尿管支架，分别向两端游离各5-6cm，直至修剪两断端后确保无张力情况下能楔形吻合两断端，内置入2根F4.8D-J管，3/0可吸收线间断缝合吻合口（如图10）；见缝合可靠，术野彻底止血，于切口外侧腹壁戳孔置入引流管分别置于吻合口周及肾外侧，清点敷料，器械无误，术野无明显出血，逐层缝合切口，术毕。

　　整个手术过程历时近4小时，手术过程充满挑战，我们顶着压力，冒着风险，经过我们的不懈努力，密切配合，圆满完成手术，术后患者恢复顺利，感觉良好，术后第9天摄KUB片复查示：右输尿管内支架管近端位置达腰2椎体平面，走行正常（如图11）。术后第11天行肾脏CT平扫示：右肾轻度积水，肾盂内见D-J管影（如图12）；根据患者临床及复查影像结果，均提示患者手术成功，术后恢复顺利，已达出院标准；于即日办理出院！

　　困扰翟女士近一年的伤痛，一次次未能得到解除，而最终放弃再一次到省级医院接受治疗，而坚持要在我们县级医院治疗，也许是出于无奈，也许是就医路上给她带来了太多的困惑；而最终决定在我院赌一把。患者给了我们一次机会，我们还她一个惊喜；在得到患者发自内心的承诺，充分信任的前提下，使得我们有勇气，有信心和担当直面风险，迎难而上，接受挑战；付出终有回报，成功完成了省级医院未能完成的手术，术后经过我科主管医师余雷副主任医师等的精心治疗及以李守霞护士长为代表的护理团队的精心护理，患者因一颗螺钉给她带来的近一年的伤痛终于解除；看到患者及家人脸上再次露出久违的笑容，我们倍感欣慰与自豪！