球囊扩张手术目前在血液透析血管通路维护手术中占有的比重逐年增加，而最常见的为动静脉内瘘狭窄的球囊扩张手术。在我们常见的狭窄PTA中，总会遇见一些难以打开的病变，这时候有一些方法可以尝试：细针穿刺、导丝刻痕、小球囊技术等当然，超高压球囊以及切割球囊也是其中的一个选择。前面已经很多老师分享了比较难打开的狭窄病变使用Cutting balloon，今年3月获得试用切割球囊的机会，所选择的病例是临床上也比较容易见到的内膜增生病变，就此与普通高压球囊有所比较，特稍作总结分享给各位。因水平有限，有不对的地方请各位老师指正。<div><br></div> 患者为58岁男性，糖尿病病史20+年，于2019年6月11日外院行左腕部桡动脉-头静脉端侧内瘘，因多发狭窄（Ib+前臂中段瘘静脉分叉处），于2019年7月09日给予超声引导下肘下瘘静脉逆血流入路 Mustang 6-40球囊扩张，术中发现桡动脉内径2.0mm，钙化明显，因术中吻合口处未能打开，随后给予近段重建，术后流量600ml/min；2020年4月10日，因流量欠佳，超声发现重建后吻合口下游0.5cm处约4cm长，最窄处0.8mm狭窄，给予Conquest 6-40瘘静脉入路扩张，术中球囊造成吻合口处内膜撕裂，给予低压贴敷后好转，术后肱动脉流量580ml/min；2020年10月随访以来患者内瘘原PTA处内膜增厚，患者一直未处理；2021年3月8日拟收入住院处理，次日来院时发现内瘘闭塞而收入拟手术治疗。<div> </div> <p class="ql-block">术前超声检查</p> 2021.3.8拟收入住院前一日超声 此段视频为平面外，也就是横断面扫查；为吻合口到肘部静脉全程扫查，可见病变部位为吻合口到第一个内瘘静脉分叉处，其近心端大致正常。如此平面内与平面外相结合，有助于避免遗漏病变。 手术方案制订上，考虑到吻合口上游动脉虽然有钙化，但未见明显狭窄，既往使用6mm高压球囊，初次试用，仍考虑尝试6mm切割球囊；而且6mm切割球囊无法处理动脉病变，此次靶病变为吻合口到瘘静脉第一个分叉部位，相对平直，可以瘘静脉逆血流穿刺；而且，瘘静脉分叉的存在让穿刺时不至于因为血管痉挛等因素导致瘘静脉被完全阻断，不容易形成血栓闭塞。最终，在动脉穿刺段近心端穿刺置鞘实施手术。 常规消毒铺巾就不赘述，手术在超声引导下腋路臂丛神经阻滞麻醉下进行，全程几乎无痛。 初学时，穿刺时尽可能平面内与平面外相结合，当然熟练后怎么做就看自己喜好了。 因为切割球囊使用的是18导丝系统，这里为了避免浪费导丝，我直接使用了18导丝过病变，视频中可以看见导丝几乎与狭窄贴合而过，可见狭窄的严重程度。 缓慢扩张的过程各位可以看其他相关视频，这里不做赘述。 完全打开后，效果比较明显。当然，后期通畅情况才是比较让我关心的，毕竟切割球囊价格还是让我比较肉疼。 这是手术后效果的截图，术前0.8mm左右管腔，术后3.2mm。 除了瘘静脉狭窄外，该患者动脉条件欠佳，这也是让我不那么想做重建手术的一个原因。 术后即刻流量还行，形态上狭窄解除，血流量也能达到要求，随即结束手术。 术后1个月随访，动脉近角还好。 术后1个月随访，吻合口也没啥问题。 吻合口流出道还是存在狭窄，1.8mm内径有点让人担心。回顾手术中，确实在该处贴敷时间较短。 以前0.8mm处血管目前还算可以，能有3.9mm左右内径。 血流量477ml/min，然而细心的各位可能会发现肱动脉内径比较术中要小0.04，考虑为检查误差，这样一比对，感觉肱动脉流量肯定要超过500+，故暂时继续观察随访。 在随访1月后，我们继续随访，目前已经术后5个月，看起来吻合口流出道附近似乎比以前好一些。但是距离吻合口20mm左右处内膜增生继续形成，狭窄逐步开始。 除平面内之外，我们继续平面内观察。确实内膜增生导致狭窄较前有所加重。 吻合口流出道，从视频中看起来还好，然而具体数据采集后发现内径1.7mm。 动脉穿刺段与吻合口间有短段狭窄，内径开始让人堪忧。 然而，让人高兴的是，患者目前泵控流量260-280ml/min没有问题，透析充分性尚可。所以，患者仍继续随访中。 切割球囊目前看来的确有优势，虽然因为未能留存之前图片，但是个人确实感觉到通畅时间上切割球囊对于此类内膜增生严重且动脉本身条件不好造成流量欠佳的患者，比普通高压球囊有一定优势。但因为个人做的例数少，而且未能与DCB等其他做对比，无法给出足够让人信服的数据。但是，至少切割球囊给我们提供了一个思路，提供多了一个武器，多给了患者一个机会。期待我们一起协作，拿出不管是阴性还是阳性结果，至少是个真实世界的结论。 在此，再次感谢波士顿科学对我们工作的支持，期待后期该病例的随访结果。如果各位有意愿，可以私聊讨论。谢谢！