产科八大金科玉律

^_^日月@698

作者：苏放明

图1.病房走廊住满了待产的孕妇

图2.妊娠期急性脂肪肝剖宫产后血浆置换盆腔及腹膜后形成巨大血肿

图3.术后35天进行盆腔及腹膜后巨大血肿清除术，清出凝血块及血液10500ml，碘纺纱条压迫腹膜后及盆腔间隙，分两次取出。

图4.第二次手术后25天

图5.子宫肌瘤腹腔镜剔除后妊娠34周子宫破裂

图6.羊水栓塞多学科综合救治演练

产科在医院里是一个很特殊的科室。医院里其他科室住院的人都是病人或者叫患者，而产科住院的孕产妇有一部分不是病人，这部分孕产妇在妊娠分娩期未出现任何异常，属于生理产科。所以，产科的治愈率不可能百分之百，大型综合性三甲医院产科的治愈率大概在80%-90%之间，医院的级别越低，则生理性产科占比越高，治愈率也就越低，被治愈的这一部分，则属于病理性产科。

产科另外一个特点是从正常到异常往往是一瞬之间的事情，轻者是新生儿娩出后大出血，重者出现羊水栓塞，突发心跳呼吸骤停。又所以，产科医生不好做，出现这些突发异常情况时，别人不容易理解。

笔者在产科摸爬滚打几十年，总结出《产科八大金科玉律》，以供参考。

一、 夜间及节假日定律

一天24小时，新生儿出生多在夜间或者是清晨黄昏；急危重症孕产妇或不良事件多

发生在节假日休息时间。比如最近，有一个双胎试管婴儿、孕27+周的子痫前期患者，在治疗一段时间后，偏偏要在5月2号中午出现血压严重升高，头痛、上腹部疼痛而不得不终止妊娠，小的新生儿体重才850g，产科、麻醉科、手术室和新生儿科会很忙。我到远东妇产医院三年了，那时年分娩量4500左右，一直未发生羊水栓塞，但2019.3.19清晨7点一产妇发生羊水栓塞，低血压休克、昏迷、大出血。凑巧我那天上班时间早，抢救及时，处理得当，挽救了产妇的生命。

所以，夜间、节假日、交接班时段是重点防范时间。

二、 屋漏定律

屋漏偏遇连绵雨，不良事件或重的病人，往往都是接踵而至。以前在市人民医院，妊娠期急性脂肪肝（AFP）发病率1/2+万，深圳市一年的分娩量20万出头，全年发病大概8～10个左右，当然周边地区如东莞、惠州、汕尾会有几个病人转入，但往往是来了一个AFP的病人，过几天就会又来一个。AFP的病人有肝功能衰竭、肾功能不全、凝血功能障碍等多器官功能不全，既往死亡率高达85%，救治起来相当困难，费时、费事、还费钱，往往需做血浆置换和血液净化等器官功能支持，剖宫产后再次子宫或切口出血、颅内出血或脑水肿、严重黄疸或肝昏迷、肺水肿、无尿、电解质紊乱很常见。那一段时间会很忙、很辛苦。一个重型AFP的病人抢救过来，治疗结束往往需要20～30天，最长的一个病人70天才出院，花费近100万元（图2、图3、图4）。

前几天，交班时刚提到要警惕胎盘早剥，当天就来了一个严重胎盘早剥，第二天又有一个在分娩期间出现胎盘早剥，经孕产妇”绿色通道”和多学科综合救治（MDT）,母儿结局均良好。

医疗差错或不良事件也是这样的，做过科主任的应该是深有体会的，在这里就不一一举例了。

所以，在这里要提醒大家重视“屋漏定律”。

三、 找忙人定律

值夜班、逢年过节值班，科室总有那么一二个医生，在她值班时总是比较忙，收入院的病人也多，需要急诊手术的也多。这些忙人们经常是通宵达旦的干一个晚上，连床边都没碰一下（医生值班是从下午五点到第二天早上八点，中午12点才可以下班，故没有事情是可以睡觉的），很是辛苦。更有甚者，危重病人在她值班时也常常出现。市人民医院有一个二线医生，在她的班上经常出现羊水栓塞的病人，而有的医生干了一辈子都没有遇见一个羊水栓塞的病人呢。

另外，一线、二线、三线医生的搭配，也会出现“找忙人定律”，有的时候只要是这个二线或三线医生是忙人，跟她搭配值班的医生都会忙；另一种情况是一线、二线、三线医生都是忙人的话，她们凑巧排班在一起，那会更加的忙，忙得不可开交。

四、 自己人、熟人、领导打招呼的人定律

本科或本院工作人员如医生或护士、医护人员自己的熟人、卫生局或医院领导打招呼的孕产妇生孩子不良事件或不良结局明显高于普通民众。我经历的有本科、本院的医生护士分娩新生儿不良结局的，听闻其他医院的也不少。

九十年代末，有一个高年资的医生，给自己的熟人接生，这位产妇是一个经产妇，她们家的亲戚朋友生孩子都是找这位医生。这次她自己生第三胎了，这位医生当天晚上并不当班，到医院后发现产程进展有些慢，不做阴道检查，就给这位产妇滴上了催产素，滴上催产素不久，出现了胎儿窘迫，只好改行急诊剖宫产。术中才发现是子宫破裂，胎儿已从破裂口到腹腔了，经抢救无效死亡，产妇也做了子宫切除。我当天三值，追问病史才发现，该产妇第一胎新生儿才5斤多，产程很长，第二胎新生儿刚6斤，还是产钳助产的，第三胎的生育间隔有十年的时间，虽然第三胎的新生儿也只有6斤多，但滴催产素时已出现梗阻性难产，如果该医生按常规滴催产素前做了阴道检查是不难发现胎头较高，骨盆相对狭窄的（图5）。

自己人、熟人、领导打招呼的人，都是特殊人群，他们往往自身的要求多，不像普通人那样遵从医嘱，有自己的主见，比如说一定要顺产，阴道分娩有困难时，仍然不放弃；而医生方面特别是熟人找来的，则往往容易违背医疗常规，去满足病人不恰当的要求，结果出现母儿不良结局。最常见的是自己人、熟人及领导打招呼的人，阴道分娩强行拉产钳的，做剖宫产切口过小导致娩头困难的。

所以，即便是这三种人，医护人员也要以平常心对待，切勿违反医疗规范。

五、 测不准定律

怀孕生孩子很多事情是无法预测的。经常有孕妇问医生，她肚子里的孩子是男是女？新生儿的体重多少？胎儿有没有畸形？妊娠晚期时问医生什么时候生？能不能顺产？抑或直接剖宫产？这些都属于测不准的范畴。

记得上世纪八十年代末，有一位自称为祖传老中医打出广告说，吃了他的祖传秘方，保证生男孩，500元一付药，没有生出男孩者，退还诊金药费。广东地区重男轻女特别严重，许多想怀孕生男孩的妇女趋之如骛，这位老中医赚得盆满钵满。自然受孕的男女之比是106:100，不管吃不吃药，生男孩的比例超过一半，另外不到一半的是女孩，退钱了事，老中医只赚不赔，他利用的就是统计学的原理。

产科医生对于测不准定律，也要利用统计学数据，新生儿的体重根据宫高、腹围和B超的数据可以初步估算，但也有100g～500g的误差；胎儿有没有畸形，你只能告诉孕妇我国统计的新生儿肉眼可见的出生缺陷是2%左右；什么时候分娩只能说在预产期左右；自己愿意生的话，85%左右能阴道分娩。还有产后出血、羊水栓塞等并发症都有一定的发生率，属于测不准的范畴。

六、 多学科综合救治定律（MDT）

妊娠妇女会罹患人类所有疾病，而且有些自身免疫性疾病是治不好的，如系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等，还有一些心脏病、高血压、肾功能不全或肾移植后、甚至恶性肿瘤的患者，她们也要生孩子。这是妊娠合并各种内外科疾病；另外，还有妊娠本身导致的一些疾病，如前述的妊娠期急性脂肪肝，还有子痫或重度子痫前期、羊水栓塞及产后大出血危重症等，需要多学科综合救治才能保障母婴的安全（图6）。

七、怀上了，怀下去，生下来定律

女人生孩子可以概括成三句话，九个字。怀上了，怀下去，生下来这三个阶段。婚

后在一起同居的夫妇未避孕，一年内有80%以上的夫妇会怀孕。如果怀上了，怀下去、生下来这两个阶段是产科医生的工作。

孕早期黄体功能不足，则需要保胎；孕中期如宫颈机能不全，则需要做宫颈环扎；孕晚期先兆早产需要抑制宫缩，延长妊娠的时限；34周前破水也需要抗感染、促胎肺成熟等等。现代医学还要求怀上的孩子，没有重大的遗传和结构缺陷，这需要做许多产前筛查或诊断，整个妊娠期间还要确保母亲不出现重大疾病或并发症，要保障母亲在妊娠分娩期的生命安全和身体健康。2018年有一个10年不孕试管婴儿成功的孕妇，21+周时做四维B超发现羊膜囊已凸出到阴道，辗转几家大医院都认为流产不可避免。最后，来到远东妇产医院找到我，检查发现宫口已开6cm，羊膜囊凸出于子宫口，给她做了宫颈环扎术，保胎治疗19天到24+周，因感染指标升高，建议她去市级保健院分娩，接诊产科医生认为孕周太小，胎儿不能存活，要求孕妇流产，孕妇给我打电话，我告知孕妇你找该院的新生儿科主任，结果胎儿生下来600g，治疗后存活，现在随访2年多了，孩子健康活泼可爱。当然，不能保证每一个24+周的新生儿都能存活，也不能保证每一个超早产的新生儿都没有神经系统的并发症。

八、 风险与收益平衡定律

十月怀胎，一朝分娩。对于产科医生来说最终极的问题是两个：第一个问题是什么时候终止妊娠？另一个问题是以什么方式终止妊娠，顺产还是剖宫产？

这对于许多产科医生来说是非常困难的问题，这两个问题选择的正确与否，关系到母亲和新生儿的预后。

对这两个问题我们引入一个经济学的概念：风险与收益。评估母儿的风险与收益就能得到很好的解决。生理妊娠，我们可以等待自然临产，阴道分娩。而许许多多的病理妊娠，我们则要进行风险与收益的评估。当继续妊娠获取的收益不大，而给胎儿或母亲带来巨大的风险或风险大于收益时，我们需要终止妊娠；反之亦然。终止妊娠的方式也一样，顺产对于胎儿或母亲的风险小于剖宫产时，则选择顺产；反之亦然。我们可以早到24+周就要终止妊娠，也可以晚到41+周终止妊娠。

请注意！继续妊娠拟或终止妊娠给母儿带来的风险与收益的评估需要丰富的专业知识。

2021.5.24.17:00点未完成，但在电脑美篇而发出