心理咨询： 焦虑障碍之惊恐障碍

松风水月

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一、概述

惊恐障碍（panic disorder,PD)又称急性焦虑发作，是指反复出现不可预期的惊恐发作的一种焦虑障碍。惊恐发作的临床特点是反复突然出现强烈的害怕、恐惧或不适，可有濒死感或失控感；发作时伴有明显的心血管和呼吸系统症状，如心悸、呼吸困难、窒息感等。2019年发布的中国精神卫生调查（CHMS)结果显示，我国惊恐障碍的年患病率为0.3%,终生患病率为0.5%。

二、病理、病因及发病机制

惊恐障碍的病因和发病机制目前尚不清楚，涉及的因素包括遗传、生化、脑功能、心理等方面。研究发现，惊恐障碍具有较高的家族聚集性；与惊恐障碍相关的神经递质有5-羟色胺、多巴胺、去甲肾上腺素、γ-氨基丁酸等；相关的受体有苯二氮䓬受体和β-肾上腺素能受体等；患者有前额叶、杏仁核、岛叶、基底节、垂体等脑功能异常，杏仁核过度激活与额叶对恐惧反应的调控作用减弱；患者常有童年创伤性事件，病前不良生活事件及人格因素。

三、临床特征与评估

(一）临床特征

惊恐障碍的临床特征是惊恐发作。惊恐发作的特点是发作的突然性和不可预测性，发作间隙期担忧再次发作。临床表现如下：

1.精神症状：突然的、快速发生的惊慌、恐惧、紧张不安、濒死感、失控感、不真实感、人格解体或现实解体等。  

2.自主神经症状：心悸、心慌、呼吸困难、胸痛或胸部不适、出汗、震颤或发抖、窒息或哽噎感、头昏或眩晕、失去平衡感、发冷发热感、手脚发麻或针刺感、恶心或腹部不适等。

惊恐发作通常持续时间在1小时内可自然缓解。发作间隙期患者日常生活基本正常，但对惊恐发作有预期性焦虑，可出现回避行为。

(二）评估

惊恐发作的临床评估包括：完整的病史采集、体格检查和精神检查，尤其是心率和血压的检测。常用的评定量表有惊恐障碍严重度量表（PDSS)、惊恐相关症状量表（PASS),评估焦虑水平的量表包括SAS、GAD-7、HAMA。疾病鉴别相关的实验室及辅助检查包括：血常规、血糖、甲状腺功能、心电图、心脏彩超、肾脏B超、胸片、脑电图、头颅CT/MRI等。

四、诊断及鉴别诊断

(一）诊断要点

惊恐障碍诊断要点包括：

①1个月内存在几次惊恐发作，或首次发作后因害怕再次发作而产生持续性焦虑1个月；

②惊恐发作不局限于任何特定的情境或某一类环境，具有不可预测性；

③惊恐发作时除了强烈的恐惧、焦虑外，有明显的自主神经症状如心悸、胸痛、哽咽感、头昏、出汗、发冷发热等，以及非真实感（人格解体或现实解体）、频死感、失控感等；

④惊恐发作突然开始，迅速达到高峰；

⑤发作间隙期除害怕再次发作外无明显焦虑症状；

⑥患者因难以忍受又无法摆脱而感到痛苦，影响日常生活。

(二）鉴别诊断

惊恐发作主要见于惊恐障碍，但也见于其他精神障碍和躯体疾病所致精神障碍的患者。诊断惊恐障碍前需要排除躯体疾病、物质和药物使用，以及其他精神障碍所致的惊恐发作。

1.躯体疾病所致惊恐发作  

常见的可引起惊恐发作的躯体疾病包括：甲状腺功能亢进、低血糖、嗜络细胞瘤、癫痫、室上性心动过速、二尖瓣脱垂、哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。通过相应的体格检查和实验室检查可以明确诊断。

2.物质或药物所致惊恐发作  

中枢神经系统兴奋剂中毒（如可卡因、苯丙胺、咖啡因等）或者中枢神经系统抑制物质（如酒精、巴比妥类等）突然戒断可诱发惊恐发作。详细的病史采集和相应的体格检查，如意识状态、记忆、言语连贯性等有助于鉴别诊断。

3.其他精神障碍  

惊恐发作可见于场所恐惧症、特定恐惧症、社交焦虑障碍等其他焦虑障碍，当惊恐发作仅仅作为临床的一部分症状时，则不能诊断惊恐障碍。抑郁障碍伴有惊恐发作，通过有无抑郁发作，有助于鉴别诊断。精神分裂症也可出现惊恐发作，但患者的精神病性症状有助于鉴别诊断。分离（转换）障碍可有类似惊恐发作的表现，但患者有夸张、做作、暗示性强的特点，发病与心理因素和生活事件相关。

五、治疗原则与治疗方法

(一）治疗原则

 1.综合治疗：联合药物治疗和心理治疗，预防惊恐再次发作。

2.长期治疗：包括急性期治疗，通常持续12周；维持期治疗，通常维持1年。

3.个体化治疗：根据患者的疗效和耐受性，调整药物剂量。

(二）治疗方法 

1.心理治疗 

 惊恐障碍的心理治疗有支持性心理治疗、认知治疗、行为治疗、认知行为治疗等。认知行为治疗是目前惊恐障碍的一线心理治疗，常用的治疗技术包括针对疾病的心理教育、错误信念的认知矫正、躯体不适症状的内感性暴露及呼吸控制技术等。 

2.药物治疗 

惊恐障碍的药物治疗包括抗抑郁药、抗焦虑药、其他辅助用药。 

(1)抗抑郁药：SNRIs和SSRIs类抗抑郁药是治疗惊恐障碍最常用的药物，包括：文拉法辛、度洛西汀、氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰等。 

(2)抗焦虑药：常用的抗焦虑药物包括苯二氮䓬类和5-HT1A受体部分激动剂。苯二氮䓬类抗焦虑作用起效快，常在发作初期合并使用，5-HT1A受体部分激动剂通常起效较慢。常用的苯二氮䓬类药物有劳拉西泮、阿普唑仑、氯硝西泮等。常用的5-HT1A受体部分激动剂有丁螺环酮和坦度螺酮。 

(3)其他辅助用药：β受体阻滞剂如普萘洛尔等。

六、疾病管理

惊恐障碍是一种慢性、复发性精神障碍，需要全病程、综合治疗，不仅需要药物巩固和维持治疗，也需要进行心理治疗，提高患者的心理素质。除此以外，加强体育锻炼、规律生活、正确对待工作、生活的压力也是至关重要的。

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