上周郑大一附院放射介入科神经介入治疗组完成了一例大脑中动脉三分叉分叶状复杂动脉瘤，累及了大脑中动脉的额顶支和颞支。鉴于我们治疗组前两周完成的前交通动脉三分叉巨大复杂动脉瘤和基底动脉尖三分叉巨大复杂动脉瘤，我们继续采用相同的“单支架+对侧导丝保护”的治疗策略，既避免了双支架难度、医疗成本，也减少了大脑中动脉对吻双支架和尾端套叠的Y型双支架的一系列近期和中远期的栓塞、支架再狭窄等不可预测的致命并发症。<div><br></div><div>在这一复杂的三分叉分叶状动脉瘤的治疗过程中，我们采用的操作技巧包括：中间导管技术（避免导管和导丝的过度张力导致的动脉瘤破裂）、大弯+小弯的导丝塑形方法（进入角度刁钻的锐角动脉----大脑中动脉的额顶支和颞支）、支架推送的释放技术、大圈成篮贴壁技术、俄罗斯套娃技术、分叶状动脉瘤依次栓塞技术等。</div><div><br></div><div>在这一动脉瘤治疗过程中，和既往的动脉瘤不同之处在于：（1）额顶支直径较细，与大脑中动脉主干的夹角呈锐角，内支架置入不仅难度大，而且支架难以完全扩张膨胀，不能发挥血管保护作用。</div><div>（2）动脉瘤体不大，但是形态不规则呈分叶状，瘤内导管和导丝操作要求高，回旋空间小，动脉瘤破裂的风险高。是对我们探索出来的三分叉动脉瘤的“远端血管支架+近端血管导丝保护”方案的一次检验和自我完善。</div><div><br></div><div>指导老师：韩新巍教授（中原学者）</div><div>手术医生：张化彪 殷美攀 张庆辉</div><div>进修医生：陈访 杜张辉 李继树 黄世杰</div><div>手术技师：许琳慧</div><div>手术麻醉：纪晓丽 汤南南 杜泽飞</div><div>手术护理：杨红 王倩 孟晨</div> 大脑中动脉三分叉分叶状复杂动脉瘤治疗流程图：动脉瘤不对称，呈分叶状，累及了大脑中动脉的额顶支和颞支。从正位片看，颞支位置高，属于远距离血管，采用内支架保护；而额顶支位置低，属于近距离血管采用导丝保护。这一病人我们延续了既往三分叉动脉瘤成熟的治疗方案，手术过程顺利。 3D成像进一步证实：大脑中动脉三分叉分叶状复杂动脉瘤不对称，呈不规则的分叶状，累及了大脑中动脉的额顶支和颞支，切成角刁钻，呈角度很小几乎平行的锐角，导致支架释放导管和导丝进入困难。动脉瘤破裂风险增加，操作要求高，技术难度极大。 展示右侧大脑中动脉三分叉分叶状复杂动脉瘤的最佳切线位，如上图示：颞支位置属于远端血管，而额顶支血管则属于近端血管，且直径较细，与大脑中动脉主干的夹角呈锐角，不利于支架植入。 从左侧位更清晰看出：颞支位置高，植入支架释放导管XT27；反之额顶支位置低，内支架置入不仅难度大，而且支架难以完全扩张膨胀，不能发挥血管保护作用，因此植入支撑保护导丝Synchro 14*3m。这个时候释放3D成篮圈6*15（动脉瘤5*4mm）,成篮圈分别在两个分叶瘤体内成篮，贴壁良好，进一步上支架。 Neuroform EZ 3.0*20内支架释放于颞支动脉，在瘤腔内向上推送，目视整个3D成篮圈上抬，人为使瘤颈上移，起到保护额顶支动脉的作用。可以看到：额顶支动脉的保护导丝没有接触到钢圈。 依次投入3D成篮圈（4*8、3*6、2*4）形成牢固的、“俄罗斯套娃”式的篮中篮钢球。 继续用2*4、2*2的2D螺旋圈，对瘤颈进行致密栓塞。上图显示：瘤颈致密栓塞，所有钢圈均选用国产的山东唯心圈和泰杰伟业 弹簧圈，价格便宜，减少患者费用，正如韩新巍主任强调的，也要降低患者因病致贫的风险，给国家医保节约资金。 蒙片显示：支撑保护导丝和钢圈接触不密切，可以放心撤下导丝，结束手术。 正位片：瘤体致密栓塞，额顶支血管和颞支血管显影清晰，保存完美。 侧位片：瘤体致密栓塞，没有对比剂进入瘤体，额顶支血管和颞支血管显影清晰，保存完美。 最后说说我的想法：<div>第一：介入科资深教授们“守正创新”，没有应用华丽的操作技术，而选择最简单的方法解决最复杂的动脉瘤。其中单支架的优点和双支架相比，血栓形成机率大大降低，从长期的观点看，更有利于并发症的防治。各位教授都是长期工作在临床第一线，坚守在手术台上，哪里有复杂、危重的介入病人，哪里就有教授们的身影。</div><div><br></div><div>第二：在韩新巍主任的带领下，我们连续完成3例复杂颅内三分叉动脉瘤，探索出“远端血管内支架+近端血管导丝保护”的治疗方案，经过实践检验，这是一套可靠的、成熟的、值得在临床上推广的治疗手段。</div><div><br></div><div>第三：这种治疗方案没有并发症，而且我们应用国产弹簧圈，降低了费用，遵循国家医保新政策，减少因病致贫的风险，在临床上值得推广。</div><div><br></div><div>谢谢大家。</div><div>郑大一附院放射介入科神经介入治疗组张化彪</div><div>May 16, 2021</div>