想写这篇东西，是因为类似的病例在中国最活跃的神经介入交流群里曾经激起很热烈的讨论，到底怎么做，每个人的观点和认识有很大的不同。恰好短时间内我们团队成员没有经过商量，利用三种不同通路做了相似的case，当我收集资料时看到这样的结果自己不禁笑了，我想到了“科学”这个词。<div> 说实话从没有想过科学和医学的关系，甚至没有认真想过科学是什么。我们家一位院士曾说过“医学不是科学”，没有深究过这句话是否正确，一打眼的感觉似乎是对的，因为在我的思想里科学应该是排它的、唯一的、可重复的。但医学实践是没有一个标准答案的，因而“医学不是科学”这个说法似乎是可以接受的。但是写到白纸黑字上不能凭感觉，于是乎我认真地查了一下什么是科学，然后我就感觉我好像喝高了，越来越上头了，晕。</div><div> 百度百科是这么说的，科学是建立在可检验的解释和对客观事物的形式、组织等进行预测的有序知识系统，是已系统化和公式化了的知识。不说人话，没看懂（我智商堪忧啊）！</div><div> 再查，发现每个国家、不同历史阶段对科学的解释都有很大的不同，可谓是五花八门，最后有人这样总结的：科学概念里最基本的共同的东西，它是一种理论知识体系，是人类对于客观世界的正确反映，是人类认识世界和改造世界的社会实践经验的概括和总结，同时，科学是为社会实践服务的。这么说来，世界是什么样儿的，我们的认识和理论和那个样儿是一致的，这就是科学的。如果是世界是花样儿，我们的知识也不可能是一个样儿的，也应该是花样儿的。这么说来，医学应该是科学。</div><div> 我又查了一下“科学性”是啥意思，百度百科说科学性是判断事物是否符合在时间和空间中存在的事物、现象和过程中的标准，富有科学依据而不是凭空想象的。换个白话儿是不是就是说：我们的行为是可以根据现有的知识做出预判的，是可期的。那我们的做法就是具有科学性。</div><div> 你们看明白了吗？（谁看明白给我解释一下，我下面要说啥，我也想想）</div> 人体真是非常奇妙的东西，当我们把视力集中到一点的时候，发现很多不同的地方风情相似，诸多雷同，相同点贼多。当我们把视野调大一点，就会发现他们“配套设施”差别很大，正是这些配套设施的差别决定我们要怎样走进这“雷同的地方”。同时有的人用的百度，有的人用的高德，路怎么选择也大有不同，但只要我们走到了目的地，而且没有破坏马路上的设施，那就是对的。就是具有科学性的。 至尊宝说，把视力集中到一点会看的更清楚，似乎真是如此，这三个动脉瘤估计是亲兄弟：宽颈、小、后交通发达、后交通动脉和颈内动脉称角锐利。 不玩虚的了，咱们说点实在的。再多理论有时也不能解决实际存在的问题，实践才是最有血有肉的。<div> 就如上面的图，三个病例都是不大的颈内动脉（ICA）后交通动脉瘤，颈体比都是宽颈，单纯栓塞很难做到，需要支架辅助，均为后交通动脉（PCoA）粗大发达。但是整体血管结构又有所不同。</div><div> 第一例为胚胎性大脑后，ICA和PCoA成锐角，但是前交通发达。介入治疗可选的方法似乎很多：颈内--后交通Y型或者T型支架；“神龙摆尾”后交通支架；前交通逆向后交通支架。最终我们的陈虎大夫（民间称为虎爷）选择了前交通的路径。后面的图已经很清晰显示出来手术是咋做的。支架正好放到ICA末端，一切恰到好处，手术时间也不长，影像接近完美，病人安好。</div> DSA造影显示左侧后交通动脉瘤，左侧胚胎大脑后，治疗是后交通动脉必须要保护好。 右侧颈内动脉造影显示前交通发育良好 Prowler-Plus微导管顺利通过前交通-颈内动脉-后交通，到达大脑后动脉内。 应用Enterprice4.5*22支架，支架近端正好在颈内动脉末端，同侧颈内动脉进入栓塞微导管SL-10, 最终栓塞后DSA造影结果，显示完全栓塞 第二例和第一例高度相似：胚胎性大脑后，ICA和PCoA成一个更小的锐角，似乎都快回折成180度了。前交通不明显。可以选择的方案和路似乎不多：神龙摆尾；ICA支架弹簧圈吊脚楼；PCoA---ICA“U”型支架。邓大夫（也就是俺）选择了那条会摆尾的龙。把SL-10塑了个U型回勾的弯，帮助微导丝轻松进了后交通，然后用Atlas来了个回旋踢，支架尾端到了颈内动脉远心端，剩下填塞的过程就简单了。影像和病人都是好的。 术前DSA造影和三维重建图像显示后交通起始部动脉瘤，无论对于颈内动脉和后交通动脉都是宽颈动脉瘤，同时右侧为胚胎大脑后，后交通动脉必须保护 动态图像显示微导管塑形后帮助微导丝进入后交通动脉的过程，然后进入SL-10微导管 通过SL-10放入NF-Atlas支架，“神龙摆尾”，将支架的尾端放入颈内动脉内的动脉瘤远心端。 支架释放后，填塞第一个弹簧圈Target4*10的过程 栓塞最后支架和弹簧圈的非减影图像和DSA结果，显示动脉瘤栓塞较致密 第三例患者PCoA和ICA的角度也是锐角，接近回折180度，后交通粗大，同侧P1也发育非常好。动脉瘤是宽颈，而且很小。可选方案有几个：单纯栓塞动脉瘤远端子囊，根部残留，二期再说；ICA内放置支架，动脉瘤和后交通一起栓塞，牺牲后交通；PCoA内支架神龙摆尾；通过后循环逆向后交通放置支架。最终我们方伟大夫（民间称方大湿）选择了最后一个方案，因为这更接近生理愈合。后面的图已经清楚显示了手术的过程，影像结果接近完美，病人是急性SAH患者，恢复的也非常好。 术前右侧颈内动脉造影清晰显示动脉瘤--后交通动脉--颈内动脉之间的关系，后交通粗大。椎动脉造影显示P1发育良好。 椎动脉侧位图像显示后交通良好，通过后交通动脉将支架导管置于颈内动脉内。通过颈内动脉进行动脉瘤栓塞，显示支架的位置和弹簧圈的关系。 栓塞术后造影，显示动脉瘤完全消失，后交通通畅，透视头像清晰显示支架的位置和弹簧圈的形态。 回看三个病例，实践中选择的做法都不是唯一的解决方法，换个方案估计也能达到同样的结果，例如神龙摆尾都可以用到三个病例。但不同术者根据当时的想法和现实的材料做出自己的抉择。或许同样的病例，换个时间，同一术者可能做出不同的选择，因为人还有一个很神奇的特质：好奇心（就想试试）！但无论怎样选择，都不是凭空想象的，都是对整个血管状态和病变正确认识和分析基础上的。走的多了就有了路，前人走过的路就是后人的选择和机会。 医学是很奇妙的，类似的病变，不同的术者，不同的选择路径，结果一样的完美，可谓殊途同归。以前我可能觉着这不科学，因为没有标准答案。现在我明白，这就是科学。不管你信不信，反正我信了：医学就是科学，我们的行为是科学性。道理不讲了，再讲我又该不信了咋办。<div> 说了这么多拗口的口，最后一句简单点：大小朋友们，儿童节快乐！<br><div> 2021年6月1日</div></div>