“全国基层超人零基础学习交流群”第一阶段肝脏良性疾病测试答案及解析来了，你答对了吗？

董淑月

1、患者男，48岁，自觉腹胀数天，多年饮酒史。



答案:肝硬化、胆囊壁继发性改变、腹水、脾大

解析:肝硬化是由多种进展性肝病引起的终末期不可逆病变，以肝组织弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成为特征的慢性病变。

1.早期肝硬化 肝大小变化不明显，典型酒精性肝硬化者肝脏可轻度增大，包膜尚光滑，实质密集或较密中小点状，肝内回声普遍增高，透声性差，血管走形基本正常，无特征性声像图改变。

2.典型肝硬化 有一定的特征性改变，超声能提示肝硬化的明确诊断，但不能区别门静脉性、坏死后性。

1）肝脏大小位置 结节性肝硬化的肝脏常缩小，肝右叶上下径变短，缩小的肝脏向右季肋部上移。有些肝硬化因肝动脉血流增加，或血吸虫、酒精性肝硬化的肝左叶可代偿性增大。

2）肝包膜增厚，回声增高，厚薄不均，肝表面凹凸不平，呈锯齿状，小结节状，出现腹水时更为清晰。肝边缘角变钝或不规则，矢状面上不呈三角形，而似椭圆形。

3）肝实质弥漫性增高，呈密集大小不一的点状，散在的粗颗粒样及不规则的高回声、斑片条索，透声性差。

4）肝内外血管粗细不均或纹理紊乱。肝内静脉主干及分支变细，门静脉肝内1级分支略增粗，主干明显增宽。

5）脾大、腹水，胆囊壁增厚或呈双层（胆囊壁水肿）。

2、患者女，35岁，常规体检。

答案:肝内钙化灶

解析:肝内钙化灶是指在超声或CT图像上肝脏内出现的类似于结石一样的强回声光团。一般为单个钙化灶。右肝多于左肝，以20-50岁年龄段多见。单纯的钙化灶无明显症状，一般不会引起疼痛，对身体没有明显伤害，也无需治疗。

肝内钙化灶成因

1、先天性因素。部分患者在胎儿时期就已形成，多是由因在出生前在子宫内胎儿已经有肝内钙化灶的形成，常合并先天畸形，发现率为0.057％。

2、肝内慢性炎症或创伤。肝内慢性炎症以肝结核和肝脓肿多见。

3、寄生虫感染。肝脏寄生虫病也可以出现肝内钙化灶，常见有肝包虫病和肝血吸虫病，前者多见于牧民，后者多为疫区的农民和渔民。肝包虫病肝脏的病灶是无数小囊泡集而成，呈弥漫浸润生长，与正常肝组织界限不清楚，囊璧有钙盐沉积。

4、肝内胆管结石，出现肝内胆管结石后会引起肝脏组织局部坏死的纤维化痕迹，引起结石在阻塞部位的小胆管的扩张。

3、患者男，50岁，腹部不适检查。

答案:肝内胆管结石

解析:肝内胆管结石在目前城市人群中并不多见，根据统计其发病率一般是农村高于城市，肝内胆管结石常见症状是肝区轻微疼痛，重者可引起剧痛，高热、黄疸等，并在胆管远端出现扩张，且结石的“光团”大都沿肝内胆管走向分布，这与钙化灶是完全不同的。所以B超发现肝内有“光团”后，要区别是肝内钙化灶还是肝内胆管结石，一个重要依据就是看远端胆管有没有扩张，而扩张的胆管内最容易形成淤滞性泥沙样结石。在临床上应引起足够的重视；必要时应用核磁共振胆胰管成像（MRCP）等影像学检查来协助诊断。MRCP能清晰显示B超难以鉴别的肝内钙化灶，以及肝内胆管结石的部位、大小、形态及伴随胆管扩张等病变。

1.肝内沿胆管走向排列的强回声团，形状、大小差异较大，可表现为斑点状、条索状、圆形或边界不规则的片状区域。

2.强回声团后方伴声影。

3.结石强回声团有沿左右肝管及段间肝管走形分布的特点，呈孤立型、散在型或整合型表现。当有淤滞的胆汁充盈肝胆管时，结石强回声周围有宽窄不等的液性暗区。

4.结石阻塞部位以上的小胆管扩张，多与伴行的门脉分支形成“平行管征”，亦可呈分叉状。

5.肝内合并胆汁淤积或炎症感染时，肝脏肿大，肝实质回声粗大不均或可见多发脓肿。

4、老年男性患者，常规入院体检。

答案:门静脉肝静脉瘘（门体分流也算对）

解析:门静脉-肝静脉瘘是门体分流的一种，比较罕见，可能是先天性或外伤或门静脉高压症引起，确切发病机制不详，门体静脉分流（PSVS)是门静脉系统和全身静脉系统交通之间的异常交通。异常分流在肝内外门静脉均可发生。先天性多无临床症状，而由门静脉高压 引起的病变可出现精神症状、低血糖反应，血氨水平增 高，甚至肝性脑病

肝脏内可见单个或多个管状或类圆形无回声结构，无回声结构分别与门静脉和肝静脉相连，可伴有流入的门静脉分支和流出的肝静脉分支增宽。无肝病基础的患者肝实质回声正常。

彩色多普勒：可见无回声区内充满红蓝相间血流信号，连接门静脉及肝静脉或下腔静脉。

肝内动静脉瘘 门静脉-肝动脉分流：管状无回声区内血流信号极为丰富，连接门静脉与肝动脉，频谱呈高速低阻型，大量分流可引起门静脉高压、肝硬化

鉴别:门静脉海绵样变性：是由于先天或后天性因素(胰腺炎、血吸虫病、血栓性静脉炎等）门静脉主干或肝内门静脉分支完全或部分阻塞导致肝门区及其周围形成许多向肝性扩张迂曲的静脉血管瘤样侧枝循环，进而引起门静脉高压症。95%发生在门静脉主干，成人较小儿常见。预后与门静脉压力及肝功能有关。

5、患者男性，26岁，无不适主诉，常规体检。

答案:肝内局灶性结节增生

解析:FNH并非真性肿瘤，其主要成分仍为正常肝细胞，异常之处在于这些正常肝细胞排列异常，而最终形成FNH。FNH平日安分守己，几乎不引起症状。性格温和的它既不爱癌变，也不爱出血，相比之下同为“老实人”的肝腺瘤，则爱动不动发脾气（25%破裂出血），导致出现严重的并发症。FNH好发于女性，尤其中青年女性。外源性雌激素也许不会导致 FNH 的发生，但是会导致 FNH 的体积增长。

病因：还不是很明确。有可能与肝内血管先天畸形或者肝内血管损伤有关。

临床表现：常无症状，偶然被发现。当体积较大，挤压肝被膜、肝内胆管血管或者周围组织器官，可能会有腹痛等不适。

二维超声：缺乏特异性，可以表现为低回声或者等回声结节，有时边界清晰，有时又很难与周围肝组织分辨。

CDFI：仅有 20% 的病灶可以看见内部轮辐状血流信号。

6、患者男性，65岁，常规体检。

答案:局灶性脂肪肝（非均匀性脂肪肝):

解析:非均匀性脂肪肝最大特征是无占位效应，鉴别要点是：

1.无包膜，周边无声晕；

2.可有血管穿行，且血管无受压、浸润、移位变形。

可分为低回声型和强回声型。

低回声型：脂肪浸润不均匀，在小区域内可残存部分正常肝组织，声像图表现为不规则的低回声区，病变区为正常的肝组织或轻度脂肪浸润的肝组织。

强回声型：正常肝脏内出现脂肪堆积。声像图表现为局部出现一个或多个团块状回声增强区域，分布欠均匀，形态欠规整

7、患者女，50岁，常规体检。

答案:肝血管瘤

解析:肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤。

病理上分为4型：海绵状血管瘤、硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤和毛细血管瘤，其中以海绵状血管瘤最为多见。

血管瘤多在中年以后发病，女性多于男性，男女比例1:5。可发生在肝脏的任何部位。

绝大多数血管瘤小，无症状，是偶然发现的。在极少数情况下，大的病变产生可能是由肿瘤内出血或血栓引起的急性腹痛症状。

1.肿瘤形态

较小瘤体多为圆球状。肿瘤较大时，呈椭圆或不规则形，巨大者向腹腔发展甚至能抵达盆腔。

2.肝血管瘤的回声类型可分成4种

(1)高回声型：最多见，约占67%至79%，多出现于较小的肝血管瘤，瘤体实质回声均匀、致密，有小筛孔状改变。

(2)低回声型：较少见，多见于较大的肝血管瘤,实质回声以低回声为主。此型的肿瘤边缘或较大血窦处有时能发现彩色多普勒血流信号。

(3)混合回声型：见于更大的肝血管瘤，实质内有粗网络状或蜂窝状结构，分布不均，回声强弱不等。

(4)无回声型：极少见，瘤体一般较小，实质内回声稀少，后方没有声波增强现象。

3.肿瘤边界清晰

低回声型较大血管瘤的周边常为2-4mm，厚的带状高强回声，呈“花瓣状”，较小高回声型肿瘤边界清楚，犹如浮雕，故称之为“浮雕状改变”，在肝血管瘤诊断中具有较高的特异性。

4.加压形变

肋弓下或剑突下可探及的较大血管瘤经探头加压后，瘤体前后径变小，回声稍增强，放松探头则恢复原状。血管瘤体内血流速度较低，彩色多普勒的血流信号显示率低于30%。

阳性病例的彩色多普勒血流也仅见于边缘部。超声造影见肝血管瘤的彩色多普勒血流信号较造影前明显增多。

8、患者男性，45岁，入院体检。

答案:脂肪肝

解析:脂肪肝（Fatty Liver）是指肝细胞内的甘油三酯堆积，而不是脂肪进入肝间质，所以称之为肝脂肪浸润不妥。最常见的是酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝，如胰岛素抵抗、代谢综合症，还有肝炎、药物因素等。

1、肝脏正常影像

正常肝脏超声表现，肝脏回声等于或稍强于肾皮质

2、脂肪肝的超声表现为：肝实质回声强度>肾回声/脾回声，肝前后部回声差异，近场回声密集增强而远场衰减，膈显示不清，肝内管道结构特别是静脉变细不清。

9、患者女，36岁，常规体检。

答案:肝囊肿

解析:肝囊肿是一种比较常见的肝脏良性疾病。是一个充满液体的上皮包裹的空间。因此，脓肿、寄生虫囊肿和创伤后囊肿都不是真正的囊肿。单纯性肝囊肿常出现柱状上皮，提示其起源于导管，确切的病因尚不清楚。超声可见肝囊肿发生在2.5%的普通人群中，在80岁以上人群中增加到7%，一般较小的肝囊肿不引起肝脏形态改变，较大囊肿使肝脏局限性膨大。

肝囊肿表现为肝内圆形或卵圆形的无回声区，囊壁光整菲薄，囊肿的后方回声显著增强，球形的囊肿常伴有侧方声影。

一般较小的肝囊肿不引起肝脏形态改变，较大囊肿使肝脏局限性膨大。

10、患者男，38岁，腹部不适发烧就诊。

答案:肝脓肿。

解析:肝脓肿是细菌、真菌或溶组织阿米巴原虫等多种微生物引起的肝脏化脓性病变，肝脏内管道系统丰富，包括胆道系统、门脉系统、肝动静脉系统及淋巴系统，大大增加了微生物寄生、感染的概率。

1、细菌性肝脓肿：常为多种细菌所致的混合感染，约占80%以上；

2、阿米巴性肝脓肿：约占10%；

3、真菌性肝脓肿：约占不到10%。

细菌性肝脓肿的细菌侵入途径除败血症外，可由腹腔内感染直接蔓延所引起，亦可因脐部感染经脐血管，门静脉而入肝脏，胆道蛔虫亦可为引起细菌性肝脓肿的诱因。常见的细菌有金黄色葡萄球菌，链球菌等。此外，在开放性肝损伤时，细菌可随致伤异物或从创口直接侵入引起肝脓肿；细菌也可来自破裂的小胆管。

阿米巴肝脓肿的发病与阿米巴结肠炎有密切关系，且脓肿大多数为单发。

不规则的脓毒性发热，尤以细菌性肝脓肿更显著。肝区持续性疼痛，随深呼吸及体位移动而剧增。由于脓肿所在部位不同可以产生相应的呼吸系统、腹部症状。常有腹泻病史。

典型肝脓肿：相当于脓肿形成期 ,此时脓肿大部分或全部液化。

1、二维超声 :肝内单发或多发的类圆形占位病变 ,以多发常见 ,单发者多位于肝右叶 ,直径0.5~20cm;脓肿壁超声表现多样 ,边界可清晰或模糊 ,多数壁较厚 ,内壁不光整呈毛刺样高回声 ;脓肿内部为无回声区,伴密集点状碎屑回声及分层状液平面。脓腔内的回声取决于脓肿液化坏死的程度 ,组织碎片的大小、多少及脓液的黏稠程度。当脓肿内含气体时 ,多表现为强回声 ,后方可伴声影及彗星尾征。间接征象 :近膈顶的病灶可引起患侧膈肌运动受限, 部分可并发胸腔积液或膈下脓肿等。脓肿较大或数目较多时 ,肝脏可弥漫性增大,下缘角变钝 ;

2、彩色多普勒超声 :脓肿内无血流信号。囊壁可检出血流信号 ,多呈动 、静脉 频谱,血流速度及阻力指数一般无特殊

11、患者女，27岁，无症状。

解析:肝细胞腺瘤西方国家多见于长期服用避孕药物生育期女性。中国大部分女性并没有服用避孕药史。中国HCA男性占2/3以上，肝腺瘤超声上多呈低回声

1、肝右叶多见。HA可发生于肝的任何部位，包括尾状叶，其中以肝右叶多见。2、单发多见。约70%的HA单发，个例可超10个以上。称为肝腺瘤病。3、体积大。HA一般体积较大，大多8-15cm，大者可达20cm以上，凸出于肝表面。4、包膜完整。HA的包膜大多完整，边界清。5、回声不均。约50%的HA内部存在坏死出血，可出现液化无回声区；此外，HA内还可出现钙化及脂肪高回声，以致内部回声不均

12、患者男56岁，酗酒，肝硬化5年，近来腹胀就诊。

答案:肝硬化、脐静脉开放

解析:肝硬化患者的门静脉高压常常驱使退化的脐静脉再次开放。正常成人的脐静脉闭塞成条索状结构，即肝圆韧带，再通的脐静脉起自门静脉左支向肝外延伸，沿腹壁扩张至脐周，形成脐周水母头样体征，这时在上腹部剑突下可以听到持续的血流杂音，超声可见管状无回声及血流信号。

超声检查可以清晰的看到脐静脉的走行，可测量脐静脉的宽度和血流信号，并可通过脐静脉的管径的变化和血流流速的变化来间接的预测门静脉压力的变化。

13、患者女，51岁，入院常规体检

答案:肝囊肿

解析:肝囊肿囊内有出血、感染、脱落的上皮细胞或胆固醇颗粒时出现回声点，变换患者体位回声点随重力而缓慢移动。须注意与实性肿块鉴别。彩色多普勒超声对鉴别囊肿和实质性低回声肿块有重要帮助，肝囊肿在彩色多普勒上其内部无血流信号，个别可在囊壁上显示有静脉血流。

一般肝脏内出现典型的囊肿声像图表现，超声就可以准确诊断肝囊肿，但是仍需要与正常的肝静脉，下腔静脉和肝内胆管的横断面，以及肝内其他囊性疾病如肝脓肿、肝棘球蚴病、肝内转移癌(如淋巴瘤、肝癌)，及右侧肾上腺囊肿，右肾囊肿、胰腺囊肿、肠系膜囊肿和胆总管囊肿相鉴别。

最后给大家发几张肝脏的分段图，祝大家学习愉快，五一快乐。

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