“全国基层超人零基础学习交流群”第一阶段子宫疾病测试答案及解析来了，你答对了吗？

月夜媚媚

1.女，29，常规体检

答案：纵隔子宫

解析：属于子宫发育异常，子宫外形正常，但宫底横径较宽，宫底水平横切显示子宫内部纵隔带，将宫腔分成两部分，子宫纵切面可见两个子宫内膜回声，其两侧内各见一内膜回声，不完全性呈Y形，完全性呈v形。图像典型 故诊断明确。

附：各种子宫发育异常的超声诊断与鉴别诊断

宫底外表面没有凹陷/浅凹陷（<10mm）+内膜没有凹陷/凹陷<5mm----正常子宫

宫底外表面没有凹陷/浅凹陷（<10mm）+内膜凹陷5-10mm----弓形子宫

宫底外表面没有凹陷/浅凹陷（<10mm）+内膜凹陷>10mm----纵隔子宫：部分性纵隔子宫（内膜在宫颈内口以上融合）；完全性纵隔子宫（内膜完全分开，纵隔延伸至宫颈内口甚至外口）

宫底外表面凹陷>10mm（但双侧宫体没有完全分开）+内膜凹陷>10mm----双角子宫（一个宫颈）：部分性双角子宫（内膜在宫颈内口以上融合）；完全性双角子宫（内膜在宫颈内口处融合）

宫底外表面凹陷>10mm（宫体完全分开）+内膜凹陷>10mm----双子宫（两个宫颈/有两个宫颈管的融合宫颈）：双侧内膜完全分开

正常子宫与弓形子宫鉴别点：内膜凹陷的深度/宫底内表面象宫腔内突出部分----正常子宫<5mm，弓形子宫5-10mm

弓形子宫与部分性纵隔子宫鉴别点：内膜凹陷的深度/宫底内表面象宫腔内突出部分----弓形子宫5-10mm，部分性纵隔子宫>10mm

纵隔子宫与双角子宫鉴别点：宫底外表面凹陷深度----纵隔子宫没有凹陷/浅凹陷（<10mm），双角子宫凹陷>10mm

完全性双角子宫与双子宫鉴别点：宫体是否完全分开+宫颈管个数----完全性双子宫宫体没有完全分开+仅有一个宫颈，双子宫宫体完全分开+有两个宫颈或两个宫颈管

2.女，45岁，常规检查，既往有肌瘤史

答案：子宫肌瘤玻璃样变

解析：肌瘤变性以玻璃样变、囊性变、钙化多见。玻璃样变一般多为4 cm 以上的大肌瘤内出现无回声区， 边缘不甚清晰，后方回声增强。而囊性变则表现为边界清晰的圆形无回声区。肌瘤钙化表现为强回声的光团或弧状光带，后方伴声影，绝经后子宫肌瘤多见。肌瘤局限性脂肪变性可表现为强回声，但无声影。肌瘤红色变性与妊娠有关，声像图表现为液化。绝经后子宫肌瘤增长迅速，内部回声不均，边界不规则应考虑肉瘤变性可能，此类少见。

鉴别诊断

（1）子宫腺肌症：不典型子宫壁间肌瘤超声诊断时需行多切面扫查，观察肌瘤的被膜回声，借助CDFI 检测，肌瘤周边呈现环状血流信号，有助于子宫腺肌症鉴别。

（2）卵巢实性肿瘤：阔韧带肌瘤需与卵巢实性肿瘤相鉴别,仔细查找肌瘤蒂部与子宫相连。若能探查到肿物同侧的卵巢可排除卵巢肿瘤的可能。

（3）子宫内膜息肉：完全突入子宫腔内的有蒂黏膜下肌瘤需与子宫内膜息肉相鉴别。子宫内膜息肉常呈舌形或椭圆形，无被膜，蒂部子宫内膜连续，结节内常见有小无回声区。黏膜下肌瘤常成圆形或椭圆形，多为实性回声，基底部子宫内膜断开，结节表面在基底部与子宫内膜相延续。子宫腔超声造影有助于鉴别诊断。

（4）子宫肥大症：现子宫肥大症为子宫均匀性的增大，并且宫壁的回声均匀，和周围的组织有清晰的界限，弓状血管处的血管呈充盈状，多见于多产妇或者卵巢功能有障碍的患者。B超检查不到肌瘤结节。

3.女，48，月经量多，痛经

答案：子宫内膜异位症（子宫腺肌症）

解析：子宫腺肌病（adenomyosis）是子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层形成弥漫或局限性的病变，多发生于30-50岁经产妇，是妇科常见病。它常常会导致继发性进行性痛经及月经量增多导致贫血等症状。

超声诊断目前为诊断子宫腺肌症主要的诊断手段，超声多可见子宫增大或形态饱满，呈均匀性或不规则增大，子宫肌层失去正常的均匀斑点声像图，代之以子宫肌层光点增粗增强，分布可不均匀，见散在分布细小的低回声区， 可见局限性子宫肿块，边界不清，无明显薄膜回声及声晕，内部回声可为等回声或混合回声，后方回声无衰减现象，有时可伴散在分布的小暗区，彩色多普勒显示肌层内部及病灶区域血管分布较正常稀少；

若于经期检查时子宫体积会更大，肌层回声更加不均，散在分布的小暗区更加突出；若合并子宫肌瘤时，表现为子宫体积增大，形态失常，肌层增厚，回声不均，肌层可见低回声或混合回声，包块边界清楚，彩色多普勒可见环状或者半环状血流，后壁回声衰减，有时突出于子宫之外，若合并巧囊时，可发现附件区圆形或不规则形囊性包块，包块囊壁增厚，囊液中含大量细小密集的光点或中高回声区，可为单房或多房，后壁回声增强。

4.女，41，不规则阴道出血

答案：子宫内膜单纯性增生

解析：大量雌激素刺激子宫内膜过度增生，病理分为单纯型、囊腺型、腺瘤型、非典型增生。

临床表现：子宫不规则出血，出血量增多，绝经后出血。

超声表现：子宫内膜增厚，绝经前期超过1.2cm，内膜回声均匀，呈小囊状，不均匀斑块状，基底层与子宫基层分界清楚。

诊断注意：超声诊断子宫内膜增生需结合临床症状，部分正常子宫内膜在月经后期也可以较厚，如果月经量正常，不要轻易下诊断

5.女，55，绝经后两年，体检发现

答案：子宫内膜息肉并囊性变

 解析：子宫内膜息肉( endometrial polyps，EP) 是由子宫内膜腺体和含有厚壁血管的纤维化子宫内膜间质构成的、突出于子宫内膜表面的良性结节；是一种妇科常见病，发病率约 25%。育龄期及绝经后女性均可发病，通常 >35 岁，一般患者有月经失调、非经期出血、绝经后子宫出血等临床表现，同时该病也是造成女性不孕症的主要原因之一。部分患者无临床症状，自身无法察觉，只有在超声或宫腔镜检查时才能被发现。有1/4异常阴道出血、1/5绝经后出血的患者是由息肉引起。同时，炎症、高血压、肥胖、糖尿病等都是子宫内膜息肉的危险因素。因此异常子宫出血而就诊的患者中，子宫内膜息肉最为常见。

子宫内膜息肉的超声诊断：

  该病以超声诊断为主，诊断子宫内膜息肉的金标准为宫腔镜。

   子宫内膜息肉常见的超声表现为均匀的高回声或中高回声团，边界清晰，呈水滴状或舌状，单发或者多发，大小不一，较小的息肉通常不影响内膜连续性，息肉较大时可致宫腔连续性中断，或推挤正常宫腔线，甚至脱垂至宫颈管和阴道。超声提示病灶边界清晰，病灶内可见血流信号，子宫内膜息肉诊断的准确率更高。年龄是影响子宫内膜息肉超声与病理诊断符合率的因素之一，随着年龄增长，诊断符合率下降，但依然要考虑年龄因素。

   鉴别诊断：1，子宫黏膜下肌瘤超声下表现与子宫息肉较相似，宫腔内探及中高回声，边界较清晰，肌瘤宫腔面的内膜虽变形移位但光滑，不增厚。前者表现为强回声内膜线下的低回声结节；后者表现为低回声宫腔内的强回声结节；2，局限内膜癌：边界不清，内膜基底层与肌层分界不清。3，弥漫型内膜息肉与滋养层细胞疾病，看边界与HCG。

6.女，31，月经量多

答案：子宫内膜息肉

解析：同上题

7.女，32，停经45天，阴道流血一周

答案：完全性葡萄胎

解析： 葡萄胎属于良性妊娠滋养细胞疾病，是发生于孕卵的胎盘绒毛滋养细胞疾病，也称水泡状胎块，因妊娠胎盘绒毛滋养细胞增生，终末绒毛水肿呈水泡状，水泡间相连似葡萄而得名。

临床表现：停经后不规则阴道流血；妊娠反应重；子宫大于相应孕周；血和尿中HCG异常升高。

超声表现：宫腔内充满蜂窝状、小圆形液性暗区，或因出血宫腔一侧出现片状、不规则液性暗区或云雾状低回声区；子宫体增大，轮廓清晰，肌层菲薄。部分性葡萄胎：宫腔内见正常妊娠囊结构，部分胎盘绒毛呈蜂窝状改变，可见大小不等圆形液性暗区，异常胎盘与正常结构胎盘所占比例不定，但有一定分界。双胎妊娠、葡萄胎与正常胎儿共存：极少见，正常妊娠囊内可见存活胎儿，与另一完全性葡萄胎之间有较清界限。

彩色多普勒超声表现：子宫肌壁内血流信号较非妊娠期丰富，子宫动脉舒张期血流增加，血流阻力下降，阻力指数在0.40-0.50之间。宫腔内蜂窝状液性暗区几乎无血流信号，其间偶可见细小网状血流信号，自宫壁有细条状血流信号伸向宫腔内。菲薄的肌壁显示的血流信号与子宫内蜂窝状暗区的极少血流信号使得子宫似一彩环包绕。

葡萄胎有较特异性的声像表现，故超声诊断并不难，但是仍需结合病史和增高的HCG水平能确诊。

8.女，60，绝经10年，阴道流液两个月

答案：子宫内膜癌

解析：子宫内膜癌是指发生于子宫内膜的癌，又称宫体癌，80％以上发生于绝经年龄妇女。子宫内膜癌的病因与长期雌激素刺激、子宫内膜腺瘤型增生过长、不典型增生过长以及遗传等因素有关。子宫内膜癌生长较缓慢，局限在内膜的时间长，转移途径主要为直接蔓延和淋巴转移。Ⅰ期癌局限在子宫内膜，Ⅱ期累及宫颈，Ⅲ期癌侵犯子宫浆膜和/或附件，Ⅳ期癌侵犯膀胱、直肠及远处转移。

【病理】子宫内膜癌肉眼检查分为局限型和弥漫型。

【临床表现】 子宫内膜癌高发年龄为50 ~ 60岁，多数发生于绝经后，早期无明显症状，临床表现包括不规则子宫出血、绝经后子宫出血、阴道排液、白带增多。晚期出现下腹痛及全身症状。妇科检查早期无明显异常，晚期子宫可增大变形或盆腔内扪及不规则肿物。

【超声表现】

1. 二维超声表现

(1) 子宫内膜回声特点：早期病灶细小，仅表现为内膜少许增厚，回声均匀，无法与内膜增生过长鉴别，需根据病史和诊断性刮宫诊断。随病情的发展，子宫内膜增厚，育龄妇女内膜厚度大于12mm，绝经后妇女大于5mm，回声为局灶性或弥漫性不均匀混合性回声，增厚内膜病灶区呈弱回声或强弱不均杂乱回声。当病变累及宫颈或癌肿脱入宫颈管引起阻塞时，可出现宫腔积液，表现为宫腔线分离，腔内见液性暗区及散在弱回声。

(2) 子宫肌层回声：当病变累及肌层时，局部内膜与肌层界限不清，局部肌层呈低而不均匀回声，与周围正常肌层无明显界限。肌层受侵范围较大时，肌层增厚肥大，回声普遍降低而不均匀，无法辨认子宫正常结构，浆膜下深肌层回声不均。晚期子宫内膜癌肌层广泛受侵时经腹扫查易被误诊为子宫肌瘤变性。

(3) 子宫轮廓：早期子宫外形轮廓多无明显改变，晚期病灶范围扩大，累及子宫浆膜、附件及宫旁组织时，可出现子宫增大、变形、轮廓模糊，与周围组织分界不清。

(4) 宫颈改变：病变累及宫颈时，可出现宫颈肥大或变形，宫颈回声增强，回声杂乱，宫颈管结构不清，二维声像对宫颈受累的判断困难，需结合彩超判断，局部出现极低阻力血流频谱时，考虑有癌灶，较大范围的侵犯难以辨别癌肿原发于宫颈或是宫体。

(5) 盆腔肿物：内膜癌晚期，肿瘤向子宫体外侵犯、转移，可在宫旁出现混合性低回声肿块，与卵巢腺癌声像相似，容易误诊为卵巢囊腺癌。

2. 彩色多普勒与频谱多普勒超声表现

(1) 彩色多普勒超声：子宫内膜内或内膜基底部可显示一至数个条状、短棒状或点状彩色血流信号，有肌层侵犯时，受累肌层局部血流信号增多，血供丰富，可根据此彩超表现辅助判断肌层侵犯程度。

(2) 频谱多普勒表现：子宫内膜内、内膜基底部以及受累肌层处可检测到异常低阻力型动脉血流频谱，舒张期成分丰富，阻力指数低于0.40，大多低至0.35以下，血流的收缩期峰值流速常高于20cm/s，甚至达40cm/s以上。。

9.女，人流术后，阴道流血5天

答案：宫腔内组织残留

解析：继发于早期妊娠行人工流产、药物流产及自然流产后，妊娠组织物排出不全可导致宫腔内妊娠组织物残留。

临床表现：

1.为流产后后阴道出血，量多，淋漓不尽。血HCG持续高值，尿妊娠试验（＋）。

2.病理检查残留的组织物大多数为变性的绒毛组织。

超声表现：①多量组织物残留： 多见于流产早期，表现为宫腔内多量不规则高混合回声，团块周边可见液性暗区包绕，团块局部与子宫肌层分界不清晰。

②少量组织物残留：表现内膜局部小低混合回声，境界清晰，仍可见局部与子宫内膜分界不清晰。

彩色多普勒：由于妊娠物绒毛具有侵蚀子宫肌层血管的特性，在绒毛着床的部位局部肌层内显示局灶性丰富血流信号。多量组织物残留，可于与子宫肌层分界不清晰处见丰富血流信号进入残留物内。

10.有宫外孕史，现因剖宫产术后 1+ 年月经未来潮，同房出血 2+ 月，就诊

答案：宫颈癌

解析：宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，高发年龄为 50～55 岁，典型临床表现多为接触性阴道出血、腥臭味阴道排液或恶臭白带等。尽管宫颈细胞学筛查的普及可尽早发现宫颈癌，但对于非高发人群女性，临床仍有可能漏诊。

此病例经阴道超声检查发现子宫后位，大小形态正常，肌层回声均匀，内膜居中不厚。宫颈前后径约 2.9 cm，后唇较前唇增厚，回声增强欠均，CDFI 示后唇内部血供丰富，可探及动脉样频谱。双侧卵巢可见。

图 1 经阴道超声子宫及宫颈纵切面显示宫颈后唇较前唇明显增厚（黄色箭头示）

尽管宫颈癌更常发生于中老年，但近来年轻化趋势明显，本例患者即为青年女性。患者表现为剖宫产后哺乳期月经未来，同房后阴道出血，临床首先考虑有无早孕流产或异位妊娠可能，而超声检查结合实验室检查予以排除。在超声检查时发现宫颈异常改变，建议临床对宫颈病变予以重视进一步检查从而最终明确诊断。

宫颈癌通常可分为内生型、外生型及溃疡型，病变早期超声多无阳性发现，尤其溃疡型超声尤不敏感。其余两型，当肿瘤进展形成明显结节时，声像图上可表现为宫颈形态失常，体积增大，宫颈管不居中，宫颈前后唇不等，内可见回声不等的肿块，但边界不清，形态亦不规则。CDFI 可显示肿块内较丰富的血流信号，常为高速低阻样血流频谱。

鉴别诊断：

1. 宫颈肌瘤：多为单发，好发于后唇，月经量可增多，经期可延长。超声表现：宫颈形态改变，可见低回声结节凸起，形态规则，边界清楚，其内无明显血流或少血流，周边为环状血流信号。
2. 宫颈妊娠：有停经史，HCG（+），由少至多的无痛性阴道流血或血性分泌物。超声表现：宫颈明显增大，宫颈管膨胀，有时可见完整孕囊回声，其内可见卵黄囊、胚芽及胎心，孕囊周边可见血流信号；宫颈内口闭合，宫腔内未见孕囊回声。
3. 转移性宫颈恶性滋养细胞肿瘤：闭经史，HCG（+）且异常升高，妊娠反应（+），闭经6-8周出现不规则阴道流血，超声表现：子宫异常增大，宫腔内或宫壁肌层内、宫颈区不均质混合回声区，边界不清，血供丰富。

宫颈癌临床依靠宫颈细胞学容易诊断，早期宫颈原位癌或病变早期时超声多无阳性发现，但经阴道超声发现宫颈回声、宫颈管位置、宫颈形态改变，应建议临床进行进一步检查以免造成漏诊。

11.女，36，无症状，正常体检

答案：宫内节育器嵌顿

解析：子宫正常节育器：宫内节育器在宫内的合适的位置：其判断的标准为必须是否放在子宫底部的内膜腔内。正常的子宫内膜在其中心为稍高回声，周围呈2-3MM低回声，即子宫内膜回声，当节育器在宫腔内时，其周围可见低回声晕圈环绕。节育器图像特征：强回声光带，显示完整节育器回声，光带后方呈“彗尾征”或伴声影。

此病例宫腔正常位置未探及节育器回声，而在宫腔可见嵌顿于子宫肌层声像图表现：节育器位置脱离宫腔的中心部位，偏于一侧，且节育器周围无子宫内膜所呈现的低回声晕围绕。嵌入范围位于子宫肌层与浆膜层之间。故诊断明确。

IUD嵌入子宫肌层分度

轻度：IUD嵌入肌壁深度<1/3；

中度：嵌入肌壁深度1/3~2/3；

重度：UD嵌入肌壁深度＞2/3或达子宫浆膜面。

12.女，28，人流术一月复查

答案：宫腔粘连

解析：宫腔粘连（IUA）又称Asherman综合征，是由于子宫内膜创伤致使局部创面形成，子宫内膜纤维化而致粘连，继而引起月经量少、闭经、不孕或反复流产。多发于有宫腔操作病史的妇女，临床上常表现为月经紊乱、继发性闭经、周期性腹痛、不孕症等，可引起胎儿生长受限、早产、胎盘粘连或植入等产科并发症。

IUA超声主要表现为：

子宫内膜厚度单层＜3mm；

内膜薄厚不均，局部不连续；

内膜回声增强，呈粗线状；

宫腔线不清等。

1.宫腔部分粘连：宫内可见不规则的高回声带（粘连带）；粘连处宫腔线消失，内膜菲薄（≤3mm）或缺损，与肌层回声分界不清；其余的内膜回声正常；宫腔内如有积血，可显示为宫内暗区。

2.宫腔广泛粘连：宫腔内膜呈细线状；局部内膜线中断；内膜无周期性改变。

3.宫颈粘连：宫腔分离，内见暗区；宫颈内口正常；无月经来潮。

13.女，26，月经淋漓不断

答案：宫内节育器位置下移

解析：IUD下移分度

轻度：IUD上缘距宫底浆膜面＜25mm；

中度：IUD上缘距宫底浆膜面25~35mm；

重度：IUD上缘距宫底浆膜面＞35mm。

声像特点为IUD不在宫腔内而向下移位，下缘达宫颈内口或内口以下，也有下移至宫颈管内者。常见原因为宫腔大或者IUD小，相互不匹配。宫颈松弛或有裂伤者，还会出现IUD脱出宫颈外口至阴道的情况。

14.女，25，孕16周

答案：部分性葡萄胎

解析：同第七题



15.女，28，顺产，产后第一天

答案：胎盘滞留

解析：胎盘滞留（胎盘残留）是指产后30min胎盘没有完全排出而有一部分存留在子宫内的现象，大部分伴有胎盘植入，主要表现为：产后出血、子宫复旧不良、感染。

胎盘残留的分类

诊断方法

超声、MRI、超声造影、HCG、宫腔镜、病理学诊断等。

超声检查胎盘残留：

①超声下可见子宫大，复旧不良，尤其是残留物较大时。②植入性和穿透性残留物较大时，宫腔内可见高回声、等回声、混合回声的不规则团块。③胎盘后间隙消失。④植入性和穿透性胎盘植入较明显时，团块与子宫肌壁分界不清，部分肌层变薄。⑤部分会出现团块内或周边有血流信号。

16.女，22，不孕来诊

答案：单角子宫并残角子宫

解析：胚胎学上，单角子宫是由于一侧苗勒氏管发育完全，另一侧未发育或发育不全所致。

解剖上，单角子宫可分为单纯性单角子宫（一侧苗勒氏管未发育）和单角子宫并对侧残角子宫（一侧苗勒氏管发育不全）。前者通常为单侧输卵管和单侧卵巢，后者约占 65%，常合并泌尿系统畸形，存在有双侧输卵管和卵巢。

超声表现 子宫常偏向盆腔一侧，外形狭长，横径较小。横切面上，宫底部子宫内膜偏于一侧。三维超声显示子宫形态呈桶状，宫腔形态则呈香蕉状偏向单角一侧。

单角子宫常合并有相应侧的肾脏及卵巢畸形，甚至缺如，应注意观察。

17.女，20，月经未来潮，乳腺未发育

答案：幼稚子宫

解析：幼稚子宫又称子宫发育不良，系两侧米勒管会合后短时间内即停止发育所致。子宫较小，宫颈相对较长，宫体与宫颈比1：1或2：3。　

临床表现为初潮延期或月经正常、痛经、月经量少、不孕。　

超声表现：子宫较小，但宫体与宫颈之比为2：3或l：1，可见正常卵巢结构。