<p class="ql-block">你是否遇到过长期透析导管使用一段时间后就引血不畅甚至无法引血的情况？这就是常说的导管功能不良。造成这种情况的原因可能是：1.导管血栓形成，2.管尖贴壁，3.纤维鞘包裹。</p><p class="ql-block">有时候尿激酶溶栓可以解决一些问题，有时候可以更换导管或调整导管位置解决问题。</p><p class="ql-block">那么如果溶栓无效，又不想换管，有没有办法呢？</p><p class="ql-block">下面挑选一个病例作分享：</p> <p class="ql-block">男性患者，近期反复出现右颈内半永久透析导管使用流量不佳。</p><p class="ql-block">近一年前曾出现过导管功能不良，予导管尿激酶溶栓治疗后好转。</p><p class="ql-block">患者入院后再次予尿激酶溶栓治疗，效果差。</p> <p class="ql-block">患者急需透析，但无正常使用的通路。</p><p class="ql-block">考虑：1、若是因为管腔被机化血栓堵塞，尿激酶不能溶通，那么能否使用导丝将血栓通开？可以尝试，但效果不确切。2、若是因为上腔静脉由于长期置管出现狭窄，导管管尖位置出现贴壁情况，那么是否需要换管超越狭窄段血管？患者经济困难，换管可能加重患者经济负担，且现管尖位置已到达右心房，超越空间有限。狭窄与否倒可通过血管造影检查预先评估。3、若是因为纤维鞘包裹管尖，导管管腔内球囊扩张成型使纤维鞘松脱是否有用？然而球囊不在该手术使用范围，医保不予支付，同样加重患者负担。</p> <p class="ql-block">血管造影提示上腔静脉通畅。</p><p class="ql-block">那么是血栓堵塞？我们最后定方案尝试导丝通开，必要时换管或球囊扩张。在DSA下进行。</p> <p class="ql-block">先动脉端推造影剂造影，发现造影剂没往前跑，而是顺管周往上跑。初步证实纤维鞘包裹的猜想。</p> <p class="ql-block">导丝可以顺利通过，也证实管腔内没有机化血栓。</p> <p class="ql-block">决定退部分导管造影。在原穿刺点处切开分离导管，cuff保留不动。</p> <p class="ql-block">退管后发现明显纤维鞘影。</p> <p class="ql-block">造影剂就像进入一个口袋，可知原来的导管就像在口袋里，难怪引不出血来了。</p> <p class="ql-block">于是一个大胆的想法诞生了，既然如此，那么将导管放在鞘外不就解决问题了吗？</p> <p class="ql-block">就像宝剑出鞘一般，将导管回退，然后重新放回，直视下将导管放至鞘外。</p> <p class="ql-block">这时动静脉端抽血均无比顺畅。</p> <p class="ql-block">造影也很顺畅。</p> <p class="ql-block">缝合切口即可。既没换管，也没使用高值耗材加重患者负担，完美。</p> <p class="ql-block">术后透析导管使用顺利。</p> <p class="ql-block">讨论：1、“出鞘”法处理导管功能不良不需要更换导管，也不用高值耗材，可以作为处理长期导管功能不良的方法之一，值得尝试推广。2、出鞘后的鞘在右心房保留是否会脱落且会造成什么影响还有待总结。</p> <p class="ql-block">正是：</p><p class="ql-block">剑在鞘中不见血，</p><p class="ql-block">扩张换管均纠结，</p><p class="ql-block">有朝一日剑出鞘，</p><p class="ql-block">烦恼忧愁扫断绝！</p>