<p class="ql-block"> 今天要讲的故事似乎就是告诉我们一些类似的道理。故事的主人公是Soldier战友，他的名字：张勇（不算透漏隐私，因为说了你也不知道是谁），他不是青岛的张勇，他是旬阳的张勇（有点晕吧！）介绍给我的。驻在高原的他总是有点头痛，做了个核磁发现右侧顶枕叶间有点异常血管影，当地医院做了个造影，发现顶枕叶较大颅内动静脉畸形，给予了治疗。从影像分析似乎只栓塞了一根供血动脉，但治疗没有带来好处，也许改变了血液动力学因素，术后他开始出现癫痫了，只能吃药治疗。他老家是旬阳的，去年我在那儿代职一个月，他的重名兄弟介绍我们电话认识，沟通的半年之久，终于在4月见面了。小伙子看上去完全正常，但是看了他的检查，感觉治愈还是有点难度。</p> 核磁看上去畸形不大，造影却大相径庭：在顶枕交界的区域5cm左右的畸形团，大脑前动脉瘤，大脑中动脉，大脑后动脉还有脑膜动脉参与供血，好在都是皮层静脉引流，SM三级。<div> </div> 头颅核磁冠状位提示右侧顶枕交界处少量血管流空影像。 矢状位核磁更立体显示出血管流空影像的位置。 CTA原始图像：多角度显示畸形的全貌，供血动脉，畸形团大小，引流静脉，和神经组织及颅骨的关系。提示这是一个凸面的畸形，楔形从表面延伸进入脑实质内，属于紧凑型，和周围脑组织应该有一个清晰的界限。 右侧颈内动脉（R-ICA）造影正位图像，显示来自大脑前大脑中的供血动脉，脑实质内畸形深在。 R-ICA造影侧位图像，清晰显示畸形团的位置，供血动脉和引流静脉。 椎动脉正侧位造影提示大脑后动脉是通过扩张的软膜血管向畸形供血，这部分的血管可以忽略，只要畸形处理，大脑后动脉可以不理会。 动态R-ICA造影正位 动态R-ICA造影侧位 右侧颈外动脉造影正侧位，提示似乎对畸形供血不多，但可以看到首先显影的是远离引流静脉方向的畸形团。 三维重建的动态旋转影像，更清晰显示大脑前动脉似乎似乎对畸形是终末供血，大脑中动脉通过扩张的软膜来供血的可能性更大。 非常难得的一点，小伙子和我对待治疗的想法高度一致：根除畸形，彻底治愈，不排斥开刀。如何没有并发症地治愈是我需要考虑和规划的。<div> <b>介入的角度：</b>畸形较大，多支供血，大部分栓塞似乎难度不大，完全栓塞的可能性存在，但是比较小，只能走一步看一步，我对完全栓塞没有抱极大的希望。</div><div> <b>开刀的角度：</b>凸面畸形，紧凑，边界清楚，严格按照红白界面，完全切除难度不大，但是畸形长径是纵深，到底部万一出血难控制，可能损伤脑组织，形成神经功能障碍。</div><div> <b>复合的角度：</b>把深部难切除的部分尽量栓塞，然后表浅周边的可以部分栓塞，然后其余部分切除。</div><div> 所以复合手术是最佳的方案。制定好计划后，按部就班地做好一切常规准备。又对影像进行更进一步的分析，确认最深部畸形团的血供，作为首要的栓塞目标。</div><div> </div> 三维重建可以清晰看到大脑前动脉一个血供供应最深部的畸形团，可以作为首选的栓塞路径。 手术过程就像走迷宫一样，随着脚步一点点迈出，路越来越清晰，最终通过介入的方式完全栓塞AVM，之前认为可能性不大事情，最终达到了目标。<div> 如之前设想的一样，首选选择大脑前深部供血动脉进行栓塞。Marathon导管到位非常容易，同时应用弹簧圈做了高压锅的塞子，Onyx在畸形团内弥散的非常好，将畸形团深部的部分基本栓塞完毕。</div><div> </div> 第一次微导管超选择性造影结果，并应用高压锅技术，栓塞后胶Cast影像，提示弥散良好，深部畸形团几乎完全栓塞。 第一次栓塞之后造影，提示畸形团深部的部分基本栓塞完全。 之后又选择了大脑中和大脑前各一支血管进行了两次栓塞，但是胶在畸形团内弥散不佳，只是栓塞了供血动脉。<div> 第四次栓塞只是尝试性地选择术前供血不多的脑膜中动脉，如果觉着栓塞效果不佳，直接开颅。微导管到位后超选造影，发现几乎整个畸形团结构显影，感觉栓塞有治愈的可能性，因而决定进一步栓塞。</div><div> 打胶的过程非常顺利，持续大约30分钟，看到胶慢慢地在整个畸形团内逐渐弥散，畸形团一点一点消失，最终造影确认畸形团完全消失。在结束之前，看到动脉终末期，畸形团周围仍然有淡淡浓染血管，多次造影并分析，最终确认是扩张的软膜血管。结束栓塞，撤出微导管，中和肝素，手术顺利结束。</div> 第四次超选脑膜中造影结果（也是第二次关键栓塞），可以显示整个畸形团全貌，栓塞后胶Cast影像。 术后对Onyx胶进行三维重建，和术前畸形团重建结果几乎一致，说明畸形团接近完全栓塞。 术后R-ICA正侧位造影的早晚期图像，提示畸形团消失，在胶旁边显示的是大脑中和大脑后动脉扩张的软膜血管，而不是畸形团残留。 术后椎动脉和颈外动脉造影，提示畸形团彻底消失。 术后R-ICA正位动态造影 术后R-ICA侧位动态造影。 术后麻醉顺利复苏。小伙子肢体活动感觉正常，没有视力视野的问题。回到病房出现一次癫痫大发作，应用药物后间断出现小发作，这都是术前预料到的，正常对症处理，24小时后症状完全消失。复查头颅CT，明显的胶的金属伪影，没有看到其它异常。住院7天后，没有任何异常，正常出院，又回到高原驻地去了。一年后复查DSA确认是否最终治愈。 术后复查头颅CT，未见出血，畸形团部位胶金属伪影明显，其它脑区正常。 畸形做的越来越多，发现计划真是不如变化快。开刀还好说，一旦开始基本按照计划进行，特殊的时候可能调整策略。栓塞真是步步为营，往往对畸形认识随着手术进程越来越清晰，才最终认清全部。这也告诉我们，在畸形的治疗过程中，要思想灵活，不要抱守成一，不间断地对影像进行分析，随时调整治疗策略，以最简单的方式达到最佳治疗效果。 这件事也坚定了我另一个想法，一定要具备较高的业务能力。我们最可爱的人在艰苦地区守护着我们来之不易的和平，作为保障人员的我们，也要让他们得到最好的守护，而不是带给他们伤害，或打折的保障。<div> 2021年4月24日</div>