一起来认识盘源性腰痛

朱述浪

<h1><b style="font-size: 18px; -webkit-text-size-adjust: 100%; color: rgb(237, 35, 8);">本人已于2021年12月起调任九江学院第二附属医院（九江市濂溪区十里大道1699号）工作。</b></h1><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b style="color: rgb(237, 35, 8);">九江学院第二附属医院（全新的三级综合医院）诚邀各位有志之士的加盟！</b></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b style="color: rgb(237, 35, 8);">请联系：人事科 07928880202；</b></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b style="color: rgb(237, 35, 8);">人事科邮箱：jjxyefy@126.com；</b></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b style="color: rgb(237, 35, 8);">人事科QQ群：621707269；</b></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b style="color: rgb(237, 35, 8);">宗旨：不拘一格诚招天下英才</b></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">椎间盘源性腰痛</p><p class="ql-block">概念：又称为DLBP，是腰痛的重要原因，占非特异性腰痛的70%，以及所有腰痛的40-50%，源于椎间盘自身退变而引起的下腰痛，不包括诸如腰椎间盘突出症、腰椎椎管狭窄症等因神经根、马尾受压而出现的疼痛。</p><p class="ql-block">命名：</p><p class="ql-block">最早是在1970年，Henry Crock首先提出了IDD的概念，尽管只是IDD，在英文当中它有两层意思，第一层意思是internal disc disruption，指椎间盘内结构的撕裂；第二层意思是internal disc derangement，指椎间盘内紊乱。</p><p class="ql-block">正式的DLBP即discogenic low back pain，是在1987年由McCarron首先提出，到了1993年的时候，Zdeblick对椎间盘源性腰痛提出了他分裂的方法。</p><p class="ql-block">2009年彭宝淦教授提出来了internal endplate disruption，即椎间盘终板的撕裂，对前人盘源性腰痛的病因进行了补充。</p><p class="ql-block">Zdeblick分类：</p><p class="ql-block">椎间盘内破裂 (IDD)；</p><p class="ql-block">退变性椎间盘病变 (DDD)；。</p><p class="ql-block">节段性不稳 (Segmental instability)</p><p class="ql-block">发病机制：</p><p class="ql-block">1、椎间盘及其周围神经病变：窦椎神经、窦返神经；</p><p class="ql-block">2、局部炎症肉芽反应：“炎性反应带”；</p><p class="ql-block">3、致痛化学介质：P物质、前列腺素、磷脂酶A2。</p><p class="ql-block">临床表现：</p><p class="ql-block">青壮年多见、常有外伤史；</p><p class="ql-block">增加腰椎负荷的运动后加重；</p><p class="ql-block">采取身体前倾坐姿时间＜30分钟；</p><p class="ql-block">严重可导致失能，甚至出现情绪障碍；</p><p class="ql-block">腰椎下沉感、下肢烧灼痛；</p><p class="ql-block">疼痛部位：大、小腿前侧、后侧，腹股沟区。</p><p class="ql-block">影像学表现：</p><p class="ql-block">1、磁共振成像</p><p class="ql-block">磁共振并不是确诊的标准，而是用来筛选病例，他主要有以下两方面的表现：</p><p class="ql-block">（1）黑椎间盘</p><p class="ql-block">（2）高信号区：椎间盘内环境紊乱的重要信号</p><p class="ql-block">2、椎间盘造影</p><p class="ql-block">1948年由Lindolm和Hirsch提出，不但可以观察椎间盘的形态，也可以诱发疼痛，被认为是诊断椎间盘源性腰痛的“金标准”。</p> <p class="ql-block">椎间盘造影的阳性表现：</p><p class="ql-block">（1）注射时椎间盘压力或注射量异常；</p><p class="ql-block">（2）诱发疼痛的部位和性质与患者平时疼痛完全或基本一致；</p><p class="ql-block">（3）相邻节段的椎间盘注射时无疼痛反应；</p><p class="ql-block">（4）CT下有明确的椎间盘形态异常的证据。</p><p class="ql-block">椎间盘源性腰痛的诊断标准：目前为仍沿用1995年国际疼痛分类研究学会所制定的标准</p><p class="ql-block">1、椎间盘造影术复制出与患者平时一致的疼痛；</p><p class="ql-block">2、椎间盘造影术后CT显示椎间盘纤维环破裂；</p><p class="ql-block">3、至少1个邻近椎间盘无疼痛复制。</p> <p class="ql-block">椎间盘源性腰痛的治疗：</p> <p class="ql-block">1、椎间盘源性腰痛的阶梯治疗原则</p> <p class="ql-block">图片</p><p class="ql-block">从保守治疗到微创治疗再到外科治疗，属于总的治疗原则，治疗椎间盘源性腰痛一定要遵循阶梯治疗，没有经过保守治疗、微创治疗，直接进行融合手术，从理论上来讲是违背原则的。</p><p class="ql-block">2、椎间盘源性腰痛的非手术治疗</p><p class="ql-block">NSAIDs类药物；</p><p class="ql-block">抗抑郁及抗癫痫制剂；</p><p class="ql-block">理疗、针灸；</p><p class="ql-block">推拿、按摩。</p><p class="ql-block">但是这些非手术治疗方法一般只能起到局限性的缓解作用，很难起到根治的效果。</p><p class="ql-block">3、椎间盘源性腰痛的微创治疗</p><p class="ql-block">椎间盘内类固醇注射；</p><p class="ql-block">双极射频椎间盘修复术；</p><p class="ql-block">椎间盘内电热疗法 (IDET)；</p><p class="ql-block">髓核消融术；</p><p class="ql-block">椎间孔镜治疗(髓核摘除+射频) 。</p><p class="ql-block">前四种方法可获得良好的治疗效果，但无法直视下操，主要针对髓核和纤维环内部进行治疗，无法直接处理外部纤维环等。 </p><p class="ql-block">椎间孔镜治疗(髓核摘除+射频) 可直视下去除撕裂的纤维环及其周围的炎性肉芽组织。</p><p class="ql-block">4、椎间盘源性腰痛的外科手术治疗</p><p class="ql-block">人工腰椎间盘置换术；</p><p class="ql-block">腰椎融合术：</p><p class="ql-block">（1）后外侧腰椎融合术（PLF）</p><p class="ql-block">（2）后入路腰椎椎间融合术（PLIF）</p><p class="ql-block">（3）经椎间孔腰椎椎间融合术（TLIF）</p><p class="ql-block">（4）前入路腰椎椎间融合术（ALIF）</p><p class="ql-block">（5）斜入路腰椎椎间融合术（OLIF)</p><p class="ql-block">（6）侧入路腰椎椎间融合术（LLIF)</p><p class="ql-block">与腰椎后路融合术相比，ALIF/OLIF的优势：</p><p class="ql-block">手术时间短；</p><p class="ql-block">出血量少；</p><p class="ql-block">创伤小、不破坏腰椎后结构；</p><p class="ql-block">不进入椎管扰动硬膜囊及神经根；</p><p class="ql-block">融合面积大、融合效果理想；</p><p class="ql-block">有利于患者早日康复。</p><p class="ql-block">手术操作演示——以ALIF为例</p><p class="ql-block">1、体位：Trende lenburg体位</p> <p class="ql-block">2、切口：L4,5、L5S1两个节段</p> <p class="ql-block">3、手术步骤：</p><p class="ql-block">沿白线切开腹直肌前鞘</p> <p class="ql-block">从两侧腹直肌间隙进入显露腹膜</p> <p class="ql-block">钝性分离至腹膜后</p> <p class="ql-block">SynFrame环显露术野（血管分叉）</p> <p class="ql-block">结扎骶正中动脉</p> <p class="ql-block">椎体钉保护血管，显露L5/S1椎间盘</p> <p class="ql-block">向两侧牵开纤维环舌形瓣</p> <p class="ql-block">切除椎间盘</p> <p class="ql-block">自体松质骨填入相应大小Cage</p> <p class="ql-block">将Cage植入椎间隙</p> <p class="ql-block">原位缝合前纵韧带及纤维环</p> <p class="ql-block">从动脉左侧分离显露L4,5椎间盘</p> <p class="ql-block">保护血管、切除椎间盘</p> <p class="ql-block">植入Cage</p> <p class="ql-block">前路安全钢板固定</p> <p class="ql-block">4、术后十年</p> <p class="ql-block" style="text-align: center;">小结</p><p class="ql-block">腰痛分类</p><p class="ql-block">神经根性腰痛</p><p class="ql-block">特异性腰痛</p><p class="ql-block">非特异性腰痛</p><p class="ql-block">DLBP的诊断标准</p><p class="ql-block">椎间盘造影术</p><p class="ql-block">非侵袭性诊断手段</p><p class="ql-block">DLBP的阶梯治疗原则</p><p class="ql-block">细胞治疗</p><p class="ql-block">非手术治疗</p><p class="ql-block">微创治疗</p>