长海进修随笔4

陆斌

慢性硬膜下血肿栓塞后钻孔引流

可见慢性硬膜下血肿量大

微导管手推造影像

打胶

3/26日，组里三个忙完去“五角场”逛逛。

吃了顿三鲜海鲜面疙瘩，35元，还比较实惠

人生中为数不多次的喝了点饮料🥤。

3/28，周日，天晴，嗜水果如命的我已经半月没有正常吃水果了，早上科里查好房，约上老冯去欧尚超市买点水果。

3/29，溜进去观摩手术。黄教授手术，前交通动脉瘤，单栓，术后常规扫类CT，发现新鲜高密度，怀疑新鲜出血，最后对比造影发现出血微病灶。

所以他们私下探讨:如果是aSAH伴血肿的动脉瘤，术前常规扫类CT，发现点状增强影，则尽量术中不肝素，严格看好滴注，发现宽颈的，尽量不用支架辅助，会较多考虑球囊辅助栓塞。

3/30，许奕主任在办公室给进修生讲动脉瘤并发症专题

3/31:脊髓血管造影，1ml/s,4ml,压力100

3D:双手高举抱头，0.7ml/4.2ml,延迟2秒

前端马拉松管，后端Echelon管，填弹簧圈做塞子，Onyx➕0.5mlDMSO适当稀释后打胶。

打胶停顿30秒-120秒之间，不低于30秒，不超过120秒，脉冲式打胶

马拉松拔不出就可以剪断留置在血管内，术后不需要抗凝及抗血小板等。

Gateway3.0*15球囊先扩，直的走水润，侧的孔用20ml注射器💉回抽，一直保持，直至排气干净。

血栓弹力图检测

神经介入常用收费表

4/1，早交班，李强组病人:发现血流导向装置植入术后患者支架远端植入点以远有内膜明显增生导致狭窄，刘主任要求下面医生把各组植入血流导向装置植入术后远端内膜明显增生的病人所有资料找出来，包括手术视频，支架型号……以便发现问题。优秀团队。

急性缺血性脑血管病诊疗记录

4/6，黄组，MCA远端夹层动脉瘤，本打算球囊闭塞实验，但发现载瘤动脉细，没办法行球囊阻断，所以换法:先设想利用Ttrack等粗微导管尽可能接近夹层动脉瘤，想利用其塞子作用阻断血流，发现不行；所以最终行Wada实验,1ml丙泊酚通过微导管快速注入，观察手脚活动-感觉情况。

最终发现wada实验后没什么阳性发现，且wada实验只能作为参考，阴性后闭塞仍有部分实际闭塞后出现偏瘫等阳性结果；调整弹簧圈（3*12）让尽可能致密填塞，造影发现无法闭塞血管，骑虎难下。

试想着prime6*20圈试试看

结果还是闭塞不了。有时就是这样，想闭一根血管怎么也闭不了，不想闭时弹簧圈突出一点载瘤动脉就血栓了，载瘤动脉闭塞了，哎。

如果手上有Scepter或者Hyperform球囊这些顺应性球囊，也不至于像现在那么麻烦。

没办法，左侧股动脉再穿刺置鞘，准备再放一根Echelon-10再填点弹簧圈试试，哪知还没上echelon之前造影发现已经闭塞了，赶紧查体，没什么阳性症状，这时让麻醉师把血压再降低点，做个加强实验，发现感觉-运动正常，辨别觉异常。未随时间加重，然后再看看把血压升到150mmHg看看缺失症状会不会改善

4/7，左侧锁骨下动脉闭塞，左侧椎动脉盗血，8F导引导管根据主动脉弓宽度及锁骨下动脉角度塑型，蒸汽塑型。内套5F-125cm MPA管

刚开始泥鳅导丝前端试试开通失败，拿泥鳅导丝微端硬头通过，具体通过距离是事先确认的。

考虑进夹层了，一般这种纤维帽很硬，不容易掉下来致堵塞远端及椎动脉。

球囊预扩3*30，然后再7mm直径球囊终扩

4/12:慢闭开通，2个wallstent支架桥接，远端的第2个支架头端改装经验

支架头端有个保护头，为了让支架头端顶着岩骨段打开支架，这样保护头就势必越过岩骨段弯曲，这样容易损伤血管，这时推出一点点支架，把头端保护头切掉，然后不着急回收，把导丝套入支架内导管内，再回收支架。

第二例慢闭，反流到眼段

反流到眼段

没有通过前交通向病变侧代偿

8F导引导管/125cm MPA管，泥鳅导丝试图开道，证实上高至海绵窦段

这时没有跟进MPA，而是退出泥鳅导丝，造影观察后常规微导管-微导丝配合前进，因为有泥鳅导丝开通一条道后微导管微导丝就相对顺利过了。

对于急性闭塞，一般泥鳅导丝顺利开道后跟进MPA等管子，与慢闭策略不同

最终发现全段夹层，接近C5段，再微导管微导丝上高夹层撕至眼段导致眼动脉闭塞得不偿失了，所以试图硬上MPA管开通一丝血流，部分病人后期因为一丝血流慢慢溶解血栓，修复夹层，数月后复查发现可以再次手术了。

这个病人全程不显影，夹层，所以果断放弃手术了，如果是急性闭塞的，可以尝试开通。慢闭毕竟有风险家属接受不了。

其他教授观点:泥鳅导丝，甚至泥鳅导丝尾端（硬端）通过颈内起始部纤维帽后就不要拿泥鳅导丝当探路先锋了，这时替换为微导管微导丝尝试开路，这样即使进入夹层也容易从夹层穿出来进入真腔，直接泥鳅导丝探路容易导致全程夹层。

Traxcess14与Marathon问题

Traxcess14微导丝，头端足够柔软，而末端又有相对较强的支撑力，尤其是本身为0.014的导丝，可以在0.010的Marathon微导管中使用，相较于其他0.010的导丝而言支撑力明显更好。但需要注意的是，Traxcess14如果在Marathon中出头过长，可能导致微导丝卡顿在导管头端，在迂曲的血管中尤其常见，需要重点关注。

动脉瘤校正测量:

床突段动脉瘤放支架时支架远端切勿放在脉前开口，不然支架一推容易损伤脉前，细节一定要注意

咽升动脉解剖

咽升动脉（APA）示意图. 脉络膜前动脉AChA = anterior Choroidal artery, 咽升动脉APA = ascending pharyngeal artery, 斜坡支CB = clival branch, 颈总动脉CCA = common carotid artery, 颈外动脉ECA = external carotid artery, 面动脉FA = facial artery, 舌下神经管支HG = hypoglossal branch, 颈内动脉ICA = internal carotid artery, 下外侧干ILT = inferior lateral trunk, 颌内动脉IMA = internal maxillary artery, 下咽支IP = inferior pharyngeal branch, 鼓室下支IT = inferior tympanic branch, 颈静脉球支JB = jungular branch, 舌动脉LA = lingual artery, 大脑中动脉MCA = middle cerebral artery, 脑膜垂体干MHT = meningohypophyseal trunk, 中咽支MP = middle pharyngeal branch, 肌脊支MS = musculospinal branch, 神经脑膜干NMT = neuromeningeal trunk, 枕动脉OA = occipital artery, 眼动脉OphA = ophthalmic artery, 后交通动脉PComA = posterior communicating artery, 上咽支SP = superior pharyngeal branch, 颞浅动脉STA = superficial temporal artery.

外侧裂，中央沟定位法

氯化钾微泵，40ml10%氯化钾原液24小时内微泵

4/18培训

虽然对自己来说简单点，不过自己是冲着晚饭来的，😁，改善一下伙食，欣赏一下美景

神经介入中的肝素化

造影剂脑病，主要集中在脑表面，斑片状

要与蛛网膜下腔出血鉴别，实在不容易鉴别在排除禁忌下可以腰穿。

雅培压力导丝