病例分享（五）— 又一例左侧突出，右侧症状的病例

贺毅 省直三院

男，65岁。

主诉：腰及右下肢困麻5天。

既往史：无明显异常。

体格检查：腰部皮肤无明显异常，皮温不高，腰椎生理曲度变直，无明显侧弯，腰椎右侧椎旁压痛，右下肢放射痛，直腿抬高试验左－，右50度＋，加强试验左－，右＋，下肢肌力正常，右小腿外侧痛觉减退，足拇侧痛觉过敏，会阴区无异常，膝腱反射及跟腱反射正常，巴氏征阴性。

图1 患者右下肢麻木范围

图2 MRI检查定位像

图3 腰4-5 MRI平扫图像

1、疑问是：患者是右侧症状，而图3中显示是左侧突出明显（红箭头）；

2、出现这种情况的可能原因：a突出部位确实在左侧，图4显示突出上翘，图3-3中显示突出块较大，硬脊膜受压后向右侧移位，致使右侧神经根受压引起症状。或者上行的脊髓丘脑束变异后没有发生交叉；b图3中蓝箭头是突出游离的组织，而红箭头则是受压的神经，也就是突出的部位在右侧；c突出部位在左侧，而上移的游离块移位到右侧。

图4 MRI T2像检查

图4是矢状位T2像，咨询MRⅠ室，说是从左侧往右侧扫描的。那么就提示上移游离块位于中央偏右。

图5 CT平扫腰4-5间隙软性突出，中央偏右

图6 术前完善腰椎正侧位及过屈过伸位片

与患者沟通后要求微创治疗。

那么，下一步就是确定从哪一侧做的问题。

选择手术侧的依据：1、患者是右侧症状，2、CT检查提示突出块偏右，3、图3-3中显示突出较大，占据了整个椎管，从右侧进镜，应该可以取出突出组织，4、应用脊柱内镜全可视技术，能够从右侧摘除左侧适量的椎间盘，达到间接减压。

图7 术后复查MR，矢状位上显示1椎管内脱垂组织己取出，2MR片是从左向右侧扫描的。

图8 术前术后MR对比，平扫层显示1偏头侧上移的脱垂组织已取出，2椎间盘水平偏左侧仍有突出组织，但是突出块腹侧已减压。

从术后复查MR可以看到，患者的突出情况，是左侧突出，游离组织从硬膜腹侧上移，移位到右侧，挤压右侧神经根引起症状。

至于这种病例从哪侧入路，还是建议以症状侧入路，以缓解症状为治疗目标。像这例患者左侧虽有突出却没有症状，所以左侧突出可以暂不处理，也可以后期再处理。当然如果双侧都有症状，可以双侧切口同时处理双侧。

至于右侧入路，直接从硬膜腹侧去处理左侧，可能去除过多骨质引过不稳，以及过度挤压硬膜，所以慎用。

感谢平顶山的张主任提供病例。

总结临床上碰到的疑难复杂病例。