一分钟“拔不出”的导管

博亚血管通路中心 陈太兴

薅管（见上一篇文章《一分钟拔管术》）是否适合推广？主要有如下几种反对观点：(1)、认为导管会被拉断，(2)、认为按着拖拽会将纤维鞘或血栓脱落留在体内，(3)、认为按压不当会有出血风险，(4)、认为Cuff残留会导致感染率增加，5、导管形成纤维鞘膜与血管粘连，暴力拔管会造成血管撕裂。然而这些情况是否真的会出现，或者如果会出现能否通过改进方法避免？ 但不难看出，除了Cuff残留与导管会被拉断的风险外，其他风险传统方法拔管也可能出现。

直接导管拖拽法目的就是将Cuff与皮下组织分离，从而拔除导管。因为Cuff与组织粘连固定，所以直接拖拽法将导管拉长的部分也仅为涤纶套远心端部分，若拉断导管也只会在涤纶套远心端断裂，即使断裂后再用传统方法开刀分离涤纶套亦可拔除导管，并无导管断在体内风险。据观察，在拖拽过程中注意力度并不易将导管拉断，我科亦未出现导管拉断情况，常常是尚未用到最大力度即可将Cuff分离。

那是不是所有长期管都可以使用拖拽法拔除呢？

下面挑选我遇到的两个病例来探讨：

病例一：

男性患者，67岁，长期血液透析治疗,每周两次,因动静脉内瘘使用良好，在当地医院拟予拔除右颈部半永久透析导管，但未能拔除。2019年6月来我院就诊。

患者于2009年3月诊断为“慢性肾衰竭尿毒症期”行腹膜透析管植入术后行腹膜透析治疗：2014年3月因反复腹腔感染，予拔除腹膜透析置管，行右颈内带涤纶套伴永久管置入术，改行血液透析治疗，每周三次，并行左上肢动静脉内瘘成形术；2017年5月行右上肢尺侧动静脉人工内瘘成形术；导管一直保留。

来到时导管cuff已脱出，尝试轻轻拖拽，阻力很大。

胸片见导管位置正常。

拖拽法拔管主要是要分离cuff，现在cuff已脱出导管仍抽不动，考虑有纤维鞘包裹粘连，制定方案为DSA下管腔内球囊扩张，撑开纤维鞘，然后拔管。

消毒铺巾。

扩张前再次尝试拖拽，缓慢持续用力，发现有松动迹象。

继续缓慢拖拽，为保证安全，直视下进行。最后完整拔除。

管子拔除后，可见有明显纤维鞘影。

纤维鞘钙化包裹，因为粘连很紧，也不必担心掉落。

病例二：

男性患者，74岁，患者在我院长期使用右颈部半永久透析导管规律血液透析治疗，近1周在血液透析过程中，半永久透析导管静脉端回血困难，需在上肢重新查找静脉建立静脉回路透析。既往史：2016年9月诊断为“慢性肾脏病5期”，行动静脉内瘘术失败;后行右侧颈内带涤纶条静脉置管术，行维持性血液透析治疗至今，近1年偶有使用不畅，给尿激酶溶栓后能正常透析。

因导管已经非常不好用，沟通后为患者行下肢即穿型人工血管内瘘术，术后开始使用内瘘透析顺利，拟拔除长期导管。

先用拖拽法拔管，但cuff拽出后导管仍无法拉出。反复尝试后无奈在原穿刺点处切开分离组织，见有东西紧紧包裹导管。

难道是像腹透管一样有两个cuff？

说实话当时心里是迷茫的。分离后拔除，有石头沙砾感的组织出现在眼前。

拔除后的导管，就像有另一个cuff。

钙化纤维组织。

从这两个病例我们知道，导管粘连崁顿往往在拔管前无预见，术中分离Cuff，开始拔时才发现，这也说明，若发生粘连崁顿，不论是用传统常规方法拔管还是拖拽法拔管都不能避免。

体会：拔不出的导管也许并不存在，心存敬畏之心，勇于探索，勇于发现与面对问题，解决问题，才能进步。

正是：

导管难拔心头慌，

总结经验闪灵光，

勇于探索不止步，

开创博亚新篇章。