“一箭双雕”的PTA

博亚血管通路中心 陈太兴

本文开始之前先提一个问题：颈部有留置透析导管的情况下，可以选择行上肢动静脉内瘘手术吗？

答案是肯定的。而且这种情况还很常见。大多数病人做瘘时已必须开始透析，并且尚未建立透析通路。颈部又是置管首选部位，所以做瘘时颈部有留置导管常常不可避免。

下面选一个我遇到的病例探讨这种情况。

女性患者，45岁，因右颈内半永久透析导管使用流量不佳2月余入院。

患者2015年4月被诊断为“慢性肾脏病5期、肾炎”，给予患者行“右颈内临时透析导管置入术”，同时给予患者行“左上肢动静脉内瘘成形术”。

手术后一月用瘘拔管，4个月内瘘闭塞；2015年08月给予患者行“右颈内半永久透析导管置入术”，术后使用透析导管至今；

透析后2年诊断为“高血压”，长期服用降压药控制血压尚可；

所以这是一根近7年的透析导管，目前功能不良。虽然入院后予行尿激酶溶栓勉强继续使用，但可以预见并不长久。

患者怎么年轻为什么不做瘘？

患者说当地医院做不了。

随后我们超声评估患者血管

右手可以

左手也还行

可见双上肢均有机会行动静脉內瘘。可行的方案有：

1、行右上肢前臂动静脉内瘘成形术，但做完后不能立即使用，需4-8周成熟期。

2、行左上肢动静脉內瘘修复，术后可能立即使用。但前臂血管资源耗竭，需行高位內瘘手术。

不论那种方案均需血管造影，因为放置导管时间过长，需排外上腔静脉狭窄。否则术后可能出现肿胀手。

最后选择第二方案。行左上肢血管造影。

血管造影未见明显返流及侧枝循环。

手术很顺利，本以为休养几天即可使用内瘘透析。结果担心的事情出现了，还是出现了肿胀手。祸不单行，这时导管又开始不好用起来。

再次研读造影片，考虑问题出在上腔静脉交汇处。导管长期留置可造成此处狭窄。

遂DSA下治疗。瘘后静脉穿刺建鞘，先造影。可见造影剂滞留及侧枝形成。

过导丝，果然在交汇处受阻，反复尝试后导丝通过。

12mm球囊扩张，可见明显狭窄环，球囊完全打开。考虑到导管流量差，同时管尖处亦用球囊撑开。

扩张后造影，造影剂顺利通过。

术后第二天，肿胀手消退了三分之二。透析时导管居然也好用了。术后一周肿胀完全消退，予使用内瘘透析，并拔除导管。

体会：1、通过球囊扩张管尖位置也可成为处理长期导管功能不良的一种选择。2、能做瘘，不置管；已置管，早拔管。

正是：

博亚有子才疏浅，

临床碰壁势难免，

若肯钻研不放弃，

终保健康在人间。