病例分享（三）－术前更改左右侧的1例腰椎间盘突出。

贺毅 省直三院

男，68岁。

主诉：腰痛伴双下肢无力3个月，加重1周。

现病史：3个月前无诱因出现腰痛，伴行走时双下肢无力，左下肢为重。1周前感腰痛及双下肢无力加重。

图1 MRI检查提示L2－3椎间盘突出脱出

图2 MRI 检查提示L2－3椎间盘突出突出

图3 CT提示L2－3椎间盘突出未骨化

体格检查：腰部平L2－3水平压痛、叩痛，双侧大腿前侧麻木、无疼痛，双下肢直腿抬高试验阴性，左小腿前内侧麻木，右下肢无明显感觉异常。屈髋肌力：左侧3级，右侧4级，双侧股四头肌及小腿三头肌、踝背伸跖屈肌力均正常。双侧膝腱反射减弱。

图4 MRI平扫提示是右侧突出

同时主管医生提醒我，患者是左侧症状重，但患者是右侧突出，症状和突出侧不相符。

以前也经常遇到这种情况：

经查文献，这种情况出现的原因：1.传导痛觉的脊髓丘脑束在上行过程中存在有不交叉的纤维，这种不交叉的纤维个体差异性较大。有实验证实，切断一侧脊髓丘脑束，对侧损伤平面1个节段以下痛温觉消失。2.炎症因子对神经根的作用，实验研究表明，单纯的机械压迫并不致痛，只能造成神经麻痹。在神经根周围可由巨噬细胞等释放的多种细胞因子，如IL－1，PLA2等能促进细胞浸润引起炎症和组织损伤，Doita等研究表明髓核边缘有炎细胞浸润，神经根表现不同 程度的充血，水肿。

        因此我们认为，椎间盘突出侧无症状可能是受到单纯机械性压迫或长期受压麻痹，而症状侧神经根局灶性炎症所致。

       无论疼痛是由痛觉传导纤维变异所致，抑或是由炎症因子对神经根的作用，还是由其他原因引起，解除突出椎间盘对神经根的压迫是必要的。

      治疗上，如果症状侧有明显的侧隐窝狭窄，建议从症状侧入路行椎间孔镜治疗，行270度减压，能够减压到对侧；或者是双侧减压。如果症状侧没有无明显的狭窄，仅行椎间盘突出侧微创即可达到满意效果。

这例患者，症状侧（左侧）没有明显的狭窄等，所以建议从右侧椎间孔微创手术。

到医院后再次检查患者，查看MRI，症状侧（左侧）一开始考虑是被挤压的神经根或硬脊膜（红箭头），所以相对应的认为右侧是突出的椎间盘组织（绿箭头）。疑惑在于：1、左侧被认为是挤压的神经信号比较浅，

2、右侧被认为是突出块的组织突出并不大，达不到MRI 矢状位上的脱垂地步。

综合以上问题，考虑MRI平扫椎管内：1、左侧为脱出的椎间盘组织，右侧为挤压的神经根或硬脊膜。2、右侧椎间盘突出，脱垂到左侧。

再次和患者沟通，1、做好双侧微创手术的准备，目的只有一个：取出突出脱垂的椎间盘组织。2、这次先从左侧做微创，一旦没有突出的椎间盘，就直接右侧在做微创。征得患者的同意。

因为是在外地做的手术，视频不是很好。

应用全可视技术环除上关节突骨质，显露黄韧带。用髓核钳钳取黄韧带时，能够看到突出的椎间盘组织，这时所有的疑惑都烟消云散。（他们的弯角髓核钳角度太小）。

取出来脱垂的椎间盘组织。

突出椎间盘组织。

可能会有人说，如果真的从右侧切口手术，是不是也可以把左侧的突出块取出来？个人认为可能取不出来，因为从MRI 平扫可以看出，突出块位于左侧神经背侧。如果从背侧取，需要把右侧的上下关节突骨质去除较多，可能会引起不稳；如果从腹侧取，在往外牵拉突出块的时候，会对神经或硬脊膜产生损伤，引起症状。所以，一旦真是从右侧切口了，没有取出突出块，那就直接从左侧再切口手术。

将遇到的疑难病例做一总结，以警示自己。您如有好的见解，欢迎交流学习。