病例讨论

孟玉花

病例来自中国影像心胸10讨论病例— 病例一，腺癌 男.70岁•病人主诉:咳嗽、咳痰伴气促半月。•病人体征:两肺呼吸音稍粗，未闻及啰音。•临床诊断:肺部感染•病人病史:近半月来咳嗽、咳痰，伴气促，无胸痛、心悸、发热、咯血，曾用药治疗。 风往北吹各位老师发表下意见 明天病例1、老年男性，咳痰喘近半月，用药效果不佳，胸膜下病灶，密度不均，周围有晕，较清，病灶有分叶，小泡征，有供血血管，考虑腺癌，鉴别炎性病变。 秋第一例，右肺上叶胸膜下囊实性病灶，境界较清，腺癌吧；第二例：右肺上叶后段结节，后段支气管堵塞，考虑肺癌，鳞癌，鉴别小细胞 月儿老年，病灶有分叶，毛刺，小泡征，有供血血管，考虑腺癌。 风往北吹— 永攀高峰右肺上叶病灶病灶见分叶周围见磨玻璃边界叫清晰外带见囊腔内见分隔里面支气管扭曲扩展外周见供血血管常规腺癌 这个增强有意义吗？不是太懂 风往北吹病例1空泡征，供血血管、血管集束征，局部囊腔，深夜分叶，周围边界清晰的磨玻璃，考虑浸润性腺癌，贴壁生长5%，腺泡20%，乳头60%，微乳头15% 风往北吹强化从34到81，中等强化！20—60强化是癌！ 低于二十，大于60的癌少见！20到60的幅度值为中度强化 不吝慷慨不是20－40吗？ 风往北吹文献报道不同，有20到60为中度强化，而且这个值是肺癌强化多！肺癌强化峰值一般在60秒！ 风往北吹上皮间质转化（EMT），是指上皮细胞向间质细胞的转化，在成人组织的EMT争议很大，根据我们的分析，肺癌，特别是肺腺癌的上皮细胞向间质转化是明显的，肯定的。腺癌细胞向间质细胞的转化，首先是肿瘤细胞的离巢梭形改变。腺癌肿瘤细胞团的生长过程中，有形成腺管的倾向，所以不断侵袭性过程中形成的过大细胞团，有必要分裂成几个腺管结构，中间要有纤维间质。肿瘤整体生长也需要间杂一定量的纤维结缔组织，并且让毛细血管在此间通过。在实体瘤组织中，有大量的上皮间质转化现象，在一个浸润性腺癌的随机视野中，找不到EMT是很难的，上皮间质转化比比皆是。 病例2 男，62岁。CT201206018•主诉：咳嗽、咳痰3月余，再发加重1周•现病史：患者自诉于2020年9月开始出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈间歇咳，咳较多黄白粘痰，偶有咳血丝痰，未予重视。2020年12月1日咳血丝痰较前增多，咳嗽呈刺激性咳，伴有胸闷、气促、乏力，无畏寒、发热、呕血、胸痛、浮肿、尿少、腹痛、腹胀等。为进一步诊治至我院门诊就诊，查胸部CT提示右肺占位、肺炎，拟"肺炎"收入我科住院治疗。病后精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重变化不详。•既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史，否认重大外伤、手术史，无输血史。预防接种史不详，其他系统回顾未见异常。•个人史：出生、成长于原籍，否认到过流行病疫区，居住环境无潮湿，生活条件一般。有50余年吸烟史，约1包/天。否认性病及冶游史。•婚育史：适龄结婚，夫妻关系和睦，子女均健康。•家族史：家族中否认有高血压、糖尿病史，无传染病、遗传病史，否认有类似病史。 •病例特点：1）62岁男性患者，院外发病，起病无诱因，病程3月余；2）临床表现：咳嗽、咳痰，咳嗽呈间歇咳，咳较多黄白粘痰，偶有咳血丝痰；近1周咳血丝痰较前增多，咳嗽呈刺激性咳，伴有胸闷、气促、乏力，无呕血，无胸痛、呼吸困难，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐等；3）既往史：无特殊；个人史：有50余年吸烟史，约1包/天；4）查体：T36.6℃，P68次/分，R20次/分，BP115/54mmHg。神志清醒。口唇无紫绀，巩膜无黄染。颈静脉无怒张。两肺呼吸音粗，无罗音。叩诊心界不大，心率68次/分，节律整齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。 •诊断依据：•1）62岁男性患者，院外发病，起病无诱因，病程3月余；•2）临床表现：咳嗽、咳痰，咳嗽呈间歇咳，咳较多黄白粘痰，偶有咳血丝痰；近1周咳血丝痰较前增多，咳嗽呈刺激性咳，伴有胸闷、气促、乏力，无呕血，无胸痛、呼吸困难，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐等；•3）查体：两肺呼吸音粗，无罗音； •完善检查：(2020-12-08)全血细胞计数+五分类:WBC5.6510^9/L、RBC4.5510^12/L、Hb116.00g/L↓、PLT222.0010^9/L。红细胞沉降率测定:ESR36.00mm/h↑。糖化血红蛋白测定:HBA1C6.50%↑。肺炎支原体血清学试验:肺炎支原体IgM抗体阴性、肺炎支原体IgG抗体阳性（+）。肝功能全套:ALB34.50g/L↓、TBIL3.16umol/L↓、ALT93.00U/L↑、AST53.00U/L↑、GGT60.00U/L↑。心肌酶谱:AST52.00U/L↑、CK47.00IU/L。降钙素原测定(PCT):PCTJGS0.25ng/mL↑。糖类抗原CA12535.42U/mL↑。人免疫缺陷病毒抗体测定(Anti-HIV)、乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎抗体、梅毒螺旋体特异抗体测定、葡萄糖6－磷酸脱氢酶活性、真菌D-葡聚糖检测、血清淀粉样蛋白A测定、糖类抗原CA199、癌胚抗原测定(CEA)、甲胎蛋白定量测定、生化1、血脂七项、结核杆菌抗体测定、甲功五项测定、凝血四项、粪便常规、全自动尿液分析未见异常。心脏彩超：三尖瓣轻度反流，左室舒张功能减退，左室收缩功能在正常范围。腹部、泌尿系彩超：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏回声未见异常，双肾、膀胱、前列腺、腹腔回声未见异常，输尿管未见扩张。心电图未见异常。 风往北吹后段闭塞，前段气管狭窄，阻塞性炎症，中度强化，恶性没问题！ 秋小细胞是不是会原发灶不大，淋巴结转移很明显。 风往北吹癌，周围型通常是这样，小病变大转移！中央的，也有冰山的征象，肺门纵隔转移厉害。 后段该分出的地方，没有了，闭塞了，前段受侵变窄了！老年男性，抽烟很猛，气道闭塞，狭窄，肺癌没问题，常规考虑鳞癌和小细胞。 摘星空竹子修正：右肺上叶前段支气管管壁增厚管腔狭窄，近肺门处分叶状软组织肿块，远端肺野花花草草，还是首先考虑鳞癌。 勇攀高峰鳞癌首先考虑阻塞性改变周围。 风往北吹鳞癌侵袭力强，可以破坏邻近结构，这个病人突破前段气管壁，累及前段气管，从破坏力来看，考虑鳞癌。 肿大淋巴结，淋巴结转移了！鳞癌淋巴结转移少于腺癌，小细胞 没有免疫组化，但是排除了其他，鳞癌和小细胞癌的鉴别了，结果不重要，学习老师们的思路就好。 非常感谢群里各位老师！ 如果你今天不努力，明天也不努力，那么你的人生只是在重复而已。你要坚信每天叫醒你的不是闹钟，而是心中的梦想，新的一天开始了，你唯一应该努力去超越的人，是过去的自己。