顽固性呃逆诊治总结

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二、顽固性呃逆的神经机制

呃逆是由于迷走神经反射或直接刺激膈神经、膈肌，使膈肌与肋间肌突发痉挛性收缩伴声带闭合，从而发生特殊吸气声及不适感的一种临床症状。呃逆产生的生理机制主要与“呃逆反射”有关，如下图所示：

当大脑因血管性疾病受到损害时，神经冲动会沿着迷走神经传至分布于中脑、脑干和近段脊髓的呃逆中枢。中枢激动后，冲动沿着膈神经下传膈肌和其他呼吸肌，产生重复性痉挛性的肌肉收缩。随即冲动到达喉返神经，支配声门肌肉，产生特征性的呃逆动作。当然，在整个呃逆反射的通路中任何的刺激都可能导致出现持续呃逆。

其中，中枢性的病变导致呃逆反射弧抑制功能丧失是最严重的一种情况，务必要引起重视。器质性病变的部位尤其以延髓最为重要，包括脑梗塞、脑出血、脑肿瘤、脑炎、脑膜炎、多发性硬化症、尿毒症、酒精中毒等。

三、治疗呃逆的小妙招

1、深吸气后屏气法

采用深吸气后迅速用力屏气或以纸袋置于鼻口周围，造成局部二氧化碳增高的小环境，以达到通过增加二氧化碳的浓度来刺激呼吸中枢，消除病理性兴奋的目的。人在紧张时会出现呼吸次数增加，进而导致过度换气，造成呼吸性碱中毒。深呼吸和纸袋法可将呼吸频率降低，尤

2、指压耳轮脚法

患者取仰卧位，术者位于患者的头顶侧或面对患者，用两个大拇指腹同时按压患者两侧耳轮脚，由轻到重，持续加压直到呃逆终止。

3、按压双眼球法

患者闭目术者将双手拇指置于患者双侧眼球上，按顺时针方向适度揉压眼球上部，直到呃逆停止。此法多用于上腹部手术患者，但青光眼、高度近视患者忌用，心脏病患者慎用。该方法主要是此迷走神经起效的。

4、吞食烟雾法

用一较长的圆形硬纸空盒，一端开口，用火点燃纸屑，放入盒内，使其熄灭产生烟雾，立即将纸盒开口紧压患者口唇周围，留出鼻孔，嘱患者张口如吃食物动作，把烟雾吞咽下去，但忌用抽吸的方法，1~2 分钟呃逆即可停止。

5、牵舌法

患者取仰卧位、半卧位或端坐位，全身放松，伸出舌头，操作者用湿毛巾或消毒湿纱布包住患者舌头，双手握住向外牵拉，以患者稍有痛感为度，持续30秒左右，松手使舌体复位。

6、干扰法

干扰正常呼吸，如嘱患者打喷嚏、咳嗽、屏气或过度换气或用一根吸痰管沿鼻腔刺激等。该种方法中就包括惊吓法，通常适用于轻微的因植物神经紊乱引起的类型。

四、顽固性呃逆诊治思路

就诊标准：患者既往身体健康，没有消化系统疾病病史，既往也未出现过持续的呃逆情况，且此次发病为不明原因突发的呃逆，持续时间超过48小时，一般药物和一般方法治疗无效，针对消化道的诊疗方法无效。

就诊科室：神经科

诊疗思路：1、排除消化道疾病；2、排除呼吸系统疾病；3、排除双下肺及附近占位性刺激性疾病；4、排除心脏、心包疾病；5、排除纵隔占位，如淋巴结、肿瘤、结核等；6、排除颈部包块及占位；7、排除颈髓受压及占位；8、排除颅内占位及病变；9、排除植物神经紊乱和躯体转换障碍等精神心理性疾病。

检查项目：胸部CT、颈椎CT、头颅核磁共振

核磁共振检查

五、顽固性呃逆的药物治疗

乙酰唑胺 乙酰唑胺又叫醋氮酰胺。该药具有抑制迷走神经和膈神经的作用，可用于治疗由肝硬化、腹部肿瘤、肺心病和脑梗死等疾病引起的顽固性呃逆。其用法是 0. 25~0. 5 g/次，5次/日，口服。需要注意的是，个别患者在服用该药后可出现轻度的头晕、困倦等症状，但停药后这些症状即可消失。

　　氯丙嗪 该药具有抑制膈神经兴奋的作用，可用于治疗由脑炎、脑梗死等疾病引起的顽固性呃逆。其用法是25 mg/次，1~2次/日，口服。

巴氯芬 在几个小型的对照试验和病例系列研究中，5 mg/次、每天 2 次~20 mg/次、每天 3 次的剂量能有效地缓解呃逆。巴氯酚是通过阻滞中枢的突触传递从而发挥抗呃逆的作用。不良反应包括谵妄、镇静、共济失调和眩晕。在肾衰竭的病人中容易产生巴氯酚相关性谵妄。

　　多虑平　该药具有降低迷走神经张力，抑制膈肌痉挛的作用，可用于治疗由胃肠胀气、消化道肿瘤、脑炎、脑梗死等疾病引起的顽固性呃逆。其用法是25 mg/次，1~2次/日，口服。另外，有规律发作的顽固性呃逆患者可在呃逆发作前0.5小时服用该药。

　　利多卡因　该药具有调节植物神经功能、降低膈神经兴奋性的作用，可用于治疗由胃肠胀气、消化道肿瘤等疾病引起的顽固性呃逆。其用法是将50~100 mg的利多卡因加入到5%的葡萄糖溶液40~100 ml 中静脉注射磷酸可待因 　该药具有解除膈肌痉挛的作用，可用于治疗由尿毒症、肝硬化、胃癌、急性胃炎、脑梗死等疾病引起的顽固性呃逆。顽固性呃逆患者在首次服用该药时可先服用0. 03 g，然后观察0.5小时，0.5小时后若呃逆的症状没有减轻，可加服该药 0.03 g，然后再观察6小时，6 小时后若呃逆的症状已消失，可不必再服药；6小时后若呃逆的症状仅为减轻或仍无好转的迹象，那么该患者就应连续服用此药2~3天，3次/日口服，0.03 g/次。

　　 盐酸麻黄素 　该药具有抑制膈神经兴奋的作用，可用于治疗由腹部手术引起的顽固性呃逆。其用法是3次/日口服，10~30 mg/次，2次服药的间隔时间应>6小时。需要注意的是，高血压患者及＜8岁的儿童应慎用该药。

　　 氟哌啶醇　 该药具有镇静的作用，可用于治疗由各种脑血管疾病引起的顽固性呃逆。其用法：2次/日，口服，5 mg/次，可连服2~3天。

　　 利他林　 该药具有抑制膈神经兴奋的作用，可用于治疗由胃肠胀气、脑炎、脑梗死等疾病引起的顽固性呃逆。其用法是肌内注射利他林注射液20 mg/次，可反复注射，2次注射的间隔时间应>2小时。需要注意的是，高血压、青光眼和癫痫病患者应禁用此药。

　　 华蟾素 该药可调节人体的中枢神经系统，并有一定的抗肿瘤作用，可用于治疗由胃癌、肝癌、冠心病、脑梗死、肺心病等疾病引起的顽固性呃逆。其用法是肌内注射华蟾素注射液2~4 ml/次，2~3次/日。普通患者可在呃逆症状停止后的3天内停药，癌症患者则应连续注射该药2~4个月。

　　 心痛定　该药具有抑制膈神经兴奋的作用，可用于治疗由胃肠胀气、胸膜炎、肺炎和酒精中毒等疾病引起的顽固性呃逆。其用法是将药物咬碎后舌下含服，含服10 mg/次，2次/日。

丙戊酸 通过增强 GABA 受体在中枢的运输从而抑制呃逆反射，适应症为慢性长期的呃逆。但其较窄的治疗窗和容易引起药物相互作用限制了其在临床上的使用。

加巴喷丁 阻滞钙通道并促进 GABA 释放，从而调节膈肌的兴奋性而发挥抗呃逆的作用。非肝脏代谢，适合有肝病的患者。除了少数病人会出现短暂性嗜睡外，尚无观察到明显的不良反应。

硝苯地平 有一些病例报告指出：10~20 mg 的口服或舌下含服，能有效地抵抗呃逆反射神经传导中的去极化过程，从而改善症状。但容易导致低血压，特别是在低容量的病人身上使用更加要谨慎。

除以上药物外，对于卒中后呃逆的病人来说，5-HT 受体激动剂坦度螺酮是良好的选择，其通过直接抑制中枢的膈神经活动而发挥作用，奥氮平也有类似效果。利他林、咪达唑仑、金刚烷胺等也对顽固性呃逆有较好疗效。

联合用药：

有病例报道称联合用药可明显改善药物的临床疗效，如巴氯酚和奥美拉唑，加巴喷丁和西沙比利，或者以上四种药物联用都可取得较好疗效。西沙比利由于其严重的副作用已经很少用。在临床上联合用药必须考虑到各自的副反应，特别是在有基础疾病且长期服用其他药物的患者群体上。

警示：以上药物绝大部分属于处方药，须在医师指导下使用。

六、手术与病因治疗法

超声引导下的膈神经传出支阻滞对卒中后顽固型呃逆有良好的效果。若膈神经阻滞失败，则通过神经刺激阻滞迷走神经左升支。

积极治疗原发疾病是治疗顽固性呃逆的关键，因此一定要详细查清楚病因所在。

磷酸可待因 　该药具有解除膈肌痉挛的作用，可用于治疗由尿毒症、肝硬化、胃癌、急性胃炎、脑梗死等疾病引起的顽固性呃逆。顽固性呃逆患者在首次服用该药时可先服用0. 03 g，然后观察0.5小时，0.5小时后若呃逆的症状没有减轻，可加服该药 0.03 g，然后再观察6小时，6 小时后若呃逆的症状已消失，可不必再服药；6小时后若呃逆的症状仅为减轻或仍无好转的迹象，那么该患者就应连续服用此药2~3天，3次/日口服，0.03 g/次。

　　 盐酸麻黄素 　该药具有抑制膈神经兴奋的作用，可用于治疗由腹部手术引起的顽固性呃逆。其用法是3次/日口服，10~30 mg/次，2次服药的间隔时间应>6小时。需要注意的是，高血压患者及＜8岁的儿童应慎用该药。

　　 氟哌啶醇　 该药具有镇静的作用，可用于治疗由各种脑血管疾病引起的顽固性呃逆。其用法：2次/日，口服，5 mg/次，可连服2~3天。

　　 利他林　 该药具有抑制膈神经兴奋的作用，可用于治疗由胃肠胀气、脑炎、脑梗死等疾病引起的顽固性呃逆。其用法是肌内注射利他林注射液20 mg/次，可反复注射，2次注射的间隔时间应>2小时。需要注意的是，高血压、青光眼和癫痫病患者应禁用此药。

　　 华蟾素 该药可调节人体的中枢神经系统，并有一定的抗肿瘤作用，可用于治疗由胃癌、肝癌、冠心病、脑梗死、肺心病等疾病引起的顽固性呃逆。其用法是肌内注射华蟾素注射液2~4 ml/次，2~3次/日。普通患者可在呃逆症状停止后的3天内停药，癌症患者则应连续注射该药2~4个月。

　　 心痛定　该药具有抑制膈神经兴奋的作用，可用于治疗由胃肠胀气、胸膜炎、肺炎和酒精中毒等疾病引起的顽固性呃逆。其用法是将药物咬碎后舌下含服，含服10 mg/次，2次/日。

丙戊酸 通过增强 GABA 受体在中枢的运输从而抑制呃逆反射，适应症为慢性长期的呃逆。但其较窄的治疗窗和容易引起药物相互作用限制了其在临床上的使用。

加巴喷丁 阻滞钙通道并促进 GABA 释放，从而调节膈肌的兴奋性而发挥抗呃逆的作用。非肝脏代谢，适合有肝病的患者。除了少数病人会出现短暂性嗜睡外，尚无观察到明显的不良反应。

硝苯地平 有一些病例报告指出：10~20 mg 的口服或舌下含服，能有效地抵抗呃逆反射神经传导中的去极化过程，从而改善症状。但容易导致低血压，特别是在低容量的病人身上使用更加要谨慎。

除以上药物外，对于卒中后呃逆的病人来说，5-HT 受体激动剂坦度螺酮是良好的选择，其通过直接抑制中枢的膈神经活动而发挥作用，奥氮平也有类似效果。利他林、咪达唑仑、金刚烷胺等也对顽固性呃逆有较好疗效。

联合用药：

有病例报道称联合用药可明显改善药物的临床疗效，如巴氯酚和奥美拉唑，加巴喷丁和西沙比利，或者以上四种药物联用都可取得较好疗效。西沙比利由于其严重的副作用已经很少用。在临床上联合用药必须考虑到各自的副反应，特别是在有基础疾病且长期服用其他药物的患者群体上。

警示：以上药物绝大部分属于处方药，须在医师指导下使用。

六、手术与病因治疗法

超声引导下的膈神经传出支阻滞对卒中后顽固型呃逆有良好的效果。若膈神经阻滞失败，则通过神经刺激阻滞迷走神经左升支。

积极治疗原发疾病是治疗顽固性呃逆的关键，因此一定要详细查清楚病因所在。